频发室早，予比索洛尔、胺碘酮治疗仍反复发作，原因为何？

患者：王某某，男性，61岁，退休职工。

主诉：阵发性心慌伴头晕、气短8月，加重2月。

现病史：2022年12月开始出现明显心慌不适，情绪和环境吵闹常为诱因，休息后能缓解，但反复发作。2023年7月8日晚10点左右患者爬楼后出现心慌、气短，伴有左肩背疼痛，持续约10分钟。患者家属120送其到当地医院住院。查：24h HOLTER：1．窦性心律，平均心率66次／分 2．偶发房性早搏 3．频发室性早搏两源，部分呈二联律，部分三联律，共计10430次。4．间歇性一度房室传导阻滞。予以胺碘酮0.2g tid，一周后减到0.2g bid,比索洛尔5mg qd。

7月15日(住院一周后)该院复查24小时动态心电图提示：频发室性早搏，24小时为4050次。患者症状稍好转出院。

 发病以来精神差，易疲劳，饮食可，大小便正常，睡眠欠佳。情绪低落，常常自觉烦躁，坐立不安，对以前感兴趣的事情明显失去了兴趣，觉得家人不理解，自诉曾有轻生的想法。体重无明显变化。

 目前口服“比索洛尔5mg qd 胺碘酮0.1g bid”治疗，心慌仍反复发作。要求来我院住院进一步检查和治疗。

既往史：

高血压病史4年，长期服用氯沙坦钾50mg qd。存在糖尿病史2月，未用药（患者不承认）；存在脑血管病史2月；

否认传染病史。否认外伤、手术史；青霉素过敏史。

个人史：

否认吸烟，否认饮酒史。既往有运动习惯，每天走路1万步以上，退休后感到没有精力不足，兴趣减退。

父母健在，无心血管疾病史，育有一子，配偶及儿子体健。

否认家族性遗传病、传染病史。

体格检查

体温36.6°C 脉搏71次/分 呼吸16次/分 血压120/86mmHg。

双肺查体（-）。

心前区无异常隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率71次/分，律欠齐，可及早搏4-6次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。

腹部、神经系统查体（-）。

入院心电图

窦性心律， 心率68次/分，无明显ST-T改变。

入院诊断

频发性室性期前收缩、高血压病2级（高危）、2型糖尿病、腔隙性脑梗死、脂肪肝

检验

血常规：Hb 126g/L HCT 36.2% MCV 77.6

心肌损伤五项：hsTnI 1.2pg/ml

肾功能：Cr 57.8umol/L; eGFR 104.5ml/min

电解质：K 3.67mmol/L

BNP：77pg/ml

糖化血红蛋白：6.2%

血脂：TG 3.67mmol/L；TC 3.32mmol/L； LDL-C 1.64mmol/L

  肝功能、凝血五项、甲功五项、粪便常规、尿常规、免疫检查未见异常。

药物治疗方案

1.盐酸胺碘酮片 0.1g po QD

2.富马酸比索洛尔 5mg po QD

3.氯沙坦钾片 50mg po QD

4.雷贝拉唑钠肠溶胶囊 20mg po QD

5.草酸艾司西酞普兰片 5mg po QD

6.阿普唑仑 0.4mg po QN

出院前24小时动态心电图：窦性心律，平均心率62次/分，室性期前收缩204个。

无心悸、胸闷、反酸、烧心。

出院诊断：

频发性室性期前收缩

高血压病2级（高危）

2型糖尿病

腔隙性脑梗死

脂肪肝

焦虑状态

抑郁状态

睡眠障碍

睡眠呼吸暂停综合征

肺结节

一月后随访：

患者诉心慌明显缓解，出院后这段时间规律服药，生活基本恢复如常。偶尔有心跳的感觉自己也能通过休息、读书、和家人聊天等方式缓解。

定期监测心率，按时服药，预计一月后再复诊，调整治疗方案。

患者说我这一颗心终于安静了，以前家人和一些医生都说我的心脏没有问题，是心里作怪，辗转多家医院，现在终于在安贞医院得到了答案。

思考讨论：

1、如何评价双心同治究竟是哪一方面产生的作用更大？

2、该患者动态心电图提示频发室性早搏是患者心悸的原因还是焦虑抑郁状态所致的躯体化症状？患者在整个发病过程中表现出来的心悸与室性期前收缩为什么不成正相关？

3、如何更快的识别患者的心脏相关症状是与心理有直接或者密切的关系？

4、中医关于心（双心）的理论可否指导现代医学的研究方向？治疗上能为这位病人做些什么？是不是能广泛推广？