53岁男子气管长出“小东西”原因找到了，治疗方式内镜治疗 VS 手术重建，哪种更好?

一、引言

插管后气管狭窄（postintubation tracheal stenosis，PITS）是气管插管或气管切开后，缺血性透壁性气管损伤瘢痕性愈合造成的医源性疾病。在美国，PITS是良性气管狭窄的第一位原因，在我国，是继支气管结核后的第二位原因[1] 。

二、病例

患者，男性，53岁，因进行性眼睑下垂2周入院，诊断考虑胸腺瘤合并肌无力（眼肌型）。在外院曾行胸腺瘤切除手术，术后行气管插管机械辅助通气1周，气管插管拔除2周后患者出现胸闷、气促，进行性呼吸困难。查体：神清，“三凹征”明显，肺部听诊为哮鸣音。胸部CT重建示胸顶部气管狭窄（图1−12−1）。气管镜下见声门下约6 cm处气管针孔样狭窄，遂予以前纵隔劈开，节段切除狭窄段气管，并行气管端端吻合重建术，气管吻合口用周围胸腺组织包裹，予以颈曲位固定1周。术后恢复可，术后2周顺利出院。随访1年半，目前情况正常。

三、讨论

（一）病因与预防

PITS病因与气管环独特的解剖特点相关，后者血供仅来源于气管黏膜下的血管丛。狭窄常位于套囊压迫位置，套囊作用于气管黏膜的压力大于黏膜毛细血管灌注压时引起黏膜缺血性坏死、溃疡和软骨炎，纤维化愈合的环形损害导致进行性气管狭窄。PITS常发生于以下4个位置[1]。

（1）套囊。各种形式进入气管的途径均可引起套囊型狭窄，包括气管插管、气管切开套管或环状软骨切开套管。如向前方侵蚀，可致气管无名动脉瘘；向后穿透，可致气管食管瘘。

（2）造口水平。气管切开后伤口的愈合可致造口水平狭窄，表现为前外侧狭窄、增生肉芽肿、气管壁后翻形成的瓣样结构，其中前外侧狭窄最常见，表现为气管前壁A字形狭窄，通常不累及膜部。

（3）造口水平与套囊水平之间的气管节段。该节段较短，易合并感染，软骨结构受到破坏，常伴气管软化。

（4）声门及声门下区。多见于环状软骨切开术后或气管内置入过大的套管，或气管插管压迫损伤声带及杓状软骨；胃食管返流或误吸也加重该区域损伤。临床上，使用高容低压气囊的气管插管或气管切开有助于减少PITS的发生，气管插管机械通气不宜过长，预计超过1周者，合并心衰、糖尿病或休克对气管插管耐受性较差者宜尽早行气管切开；切口不宜过大、过高，以尽量少损伤气管环为宜；选择合适大小的套管，定时监测套囊压力，定时放松插管气囊可有效预防PITS[1-2] 。

（二）临床特点与术前评估

（1）临床表现和体征。患者既往有气管插管或气管切开史，常见于拔管3~6周后，主要表现为进行性呼吸困难、哮鸣、喘鸣、分泌物潴留引起的间歇性梗阻以及肺部感染，或表现为人机拮抗，持续气管高压，吸气性呼吸困难。多数患者“三凹征”明显，肺部听诊可只表现为干啰音，易误诊为哮喘；如合并声嘶，则提示声门或声门下区受累。

（2）评估方式的选择。硬质支气管镜仍是PITS术前评估的金标准，纤维支气管镜和CT扫描可作为喉功能评估和术后随访的补充。硬质支气管镜对于声门下受累以及狭窄长度的判断较为准确，纤维支气管镜评估的准确性略低于硬质支气管镜，而CT扫描有可能过低估计狭窄垂直方向的长度[3]。颈部透视对于评估声门功能和气管软化具有一定优势，但MRI与CT及其三维重建和模拟内镜等影像学技术在内镜检查失败时，有助于明确病变的位置、范围、形态以及远端气管状况。重度气管狭窄者拟行内镜检查时可在高频喷射通气下进行，因麻醉和操作风险均较高，必须备好抢救措施，随时准备插管和心肺复苏。

（3）术前评估。术前需精确评估狭窄的部位、长度、性质以及功能受损程度，以利于制定手术计划。是否伴有喉狭窄、狭窄段切除后气管是否有足够的长度进行端端吻合、是否需要正中开胸等，都需要在术前充分评估。需要对从声门上区至隆凸水平整个气管进行评估，病变的描述包括以下几点。①部位：分声门上、声门、声门下或联合性狭窄；②形状：分完全或不完全环状狭窄，薄蹼状狭窄、长条状狭窄或环行狭窄；③性质：分陈旧坚硬的瘢痕，软的、新生的瘢痕或肉芽组织，缺乏软骨支持而坍塌的节段，坚硬而扭曲的软骨支架；④狭窄严重程度的分级（Cotton分级标准[4] ，根据阻塞的面积占气管的横截面积进行分级）：Ⅰ级<70%；Ⅱ级70%~90%；Ⅲ级>90%，但可以看到管腔；Ⅳ级为完全阻塞。其次，准确描述患者主观受损症状和客观检查结果（行走或爬楼梯试验、肺功能检测等）；最后评估预期的治疗效果，并与患者充分沟通，使其期望值归于理性。

（三）紧急治疗、内镜治疗以及外科重建

（1）紧急治疗。高度气管梗阻需行紧急气管插管者，不应强行通过狭窄，可将气管导管置于狭窄上方；合并声门下狭窄者，近端气管插管难以进入，可用喉罩通气，尽快在全麻下行硬质支气管镜检查和狭窄扩张。气管扩张能暂时缓解呼吸困难，但不是根治性措施。声门和声门下区狭窄扩张后易引起急性水肿，加重上呼吸道梗阻，临床实施需慎重[1]。积极的理疗、雾化吸入、吸痰、小剂量利尿以及糖皮质激素治疗，必要时辅以氦氧混合气，有助于缓解患者呼吸困难状况。拟行重建者尽量避免气管切开；必须切开者，尽量在狭窄段切开，避免损伤重建所需的正常气管。如无手术条件，拟行姑息治疗，或延缓手术治疗，T管置入可保证较为理想的气管和语音功能。

（2）内镜治疗的指征。内镜治疗存在不少争议，早年认为手术切除是一线治疗选择。目前认为，以腔内阻塞为主，不伴有气管环结构破坏的早期病变可选择内镜治疗[5]。内镜治疗方式包括反复的气管镜扩张、经皮扩张、内镜下激光、冷冻、光动力治疗、氩等离子体凝固（argon plasma coagulation，APC）、球囊扩张及置放气管支架等。内镜治疗必须满足以下条件：内镜下表现为肉芽肿增生为主，不伴有明显软骨环破坏或气管软化，外部存在软骨支撑，狭窄的垂直长度小于1 cm（置入支架时小于3 cm）；非环形狭窄；狭窄局限于气管，不伴声门或声门下狭窄[5-6]。可耐受手术者，参考手术治疗与内镜治疗的决策流程图（图1−12−2）。高度狭窄者慎用内镜下烧灼，易造成气管穿孔，可采用APC治疗；支架首选可回收的硅酮支架，慎用金属支架治疗PITS[7] 。

（3）外科重建的目标与禁忌。手术目标是切除狭窄段气管，重建满意的经喉气管呼吸通道，同时尽可能保留喉的发音和保护功能。第一次手术是成功重建的最佳机会；再次手术的成功率显著降低。相对禁忌证患者：术后可能需要长期机械通气者，肺功能处于临界状态者，合并基础疾病短期内可能再次气管切开者，长期大剂量激素应用者，最好择期行气管重建术。再次手术应推迟到新鲜的狭窄成熟和急性炎症水肿消退后进行，第一次重建尝试失败后，至少4~6个月后再次行气管重建。气管为次全破坏者，如仅剩2~3 cm正常软骨环者，禁忌重建。

（4）外科重建的方式。手术入路多采用颈部低领状或领状切口，病灶偏下者则联合上胸骨劈开，多次手术的复杂病例宜行全胸骨劈开，必要时术前备体外循环或体外膜肺氧合辅助。如气管造口邻近切口附近，则将其整合至手术野；如造口高于狭窄段气管，可在手术结束时另行切口切除。 PITS理想化的治疗是一期切除狭窄并重建气管，其手术原则是精细操作，尽可能保留气管血供，降低吻合口张力，术中必须先纠正近端的声门区狭窄，再处理远端气管病变。手术解剖必须紧靠气管和邻近瘢痕组织，以减少对邻近组织尤其是喉返神经的损伤，多数学者主张不要刻意暴露喉返神经。环形解剖并确认气管狭窄的部位，近远端正常气管的分离不超过1~1.5 cm，其解剖仅限于气管的前正中线，保护来自于气管两侧的节段性血供。根据气管的外形和术中支气管镜的探查明确狭窄段的上下缘，紧贴上下缘将气管从食管上游离下来。

多数患者可行气管端端吻合，合并声门下狭窄者可行气管环状软骨吻合（伴有环状软骨前壁不同程度的切除），气管切除的长度取决于患者的年龄、 体质、既往手术操作等，切除长度以小于3.5 cm为安全，通过气管前层面的游离以及吻合时的颈部屈曲，一般可满足降低吻合口张力的需求，接受过前期切除或合并声门下狭窄者需实施喉松解术，后者可提供额外1.0~1.5 cm的长度。特别复杂者可行心包内肺门松解术，通过一系列松解，最大可切除长度为7.5 cm[1] 。术后必须行颈颌位固定以减张，防止吻合口裂开、撕脱。切除狭窄段后，远端气管插管通过术野插入。采用2-0 vicryl作为牵拉缝线，吻合时采用4-0 vicryl间断缝合，每间隔2~3 mm缝一针，进针点距离气管的边缘为2~3 mm。缝合好后，先将牵引线打结，再将吻合线逐一打结。气管吻合口可采用邻近组织加以包埋，包括甲状腺峡部、颈带状肌、胸腺或心包脂肪垫等。如吻合口位于无名动脉附近，或前期手术游离过无名动脉，可在吻合口和无名动脉之间间置组织（带蒂胸骨舌骨肌）。

（5）特殊问题的处理。多节段狭窄者，如两处狭窄比较靠近，可一期同时切除两处狭窄，重建气管；如两处狭窄距离较远，可分期手术，先切除狭窄严重或对扩张治疗不敏感者（靠近隆凸附近的狭窄），再二期切除第2处狭窄；如第1处狭窄切除后，无条件行第2次手术者可结合内镜治疗或尝试人工气管治疗[8-9]。合并气管食管瘘者，可同期切除窦道受累的气管节段，封闭食管瘘；短节段气管软化者也可采用节段切除治疗。首次重建后失败的患者再切除治疗比较困难，可利用的气管长度缩短，如没有足够的组织用于安全重建，最好是接受永久性T管治疗。

（6）常见的并发症及治疗。气管狭窄术后并发症包括肉芽肿形成、气管吻合撕脱、狭窄复发、喉功能失调、气管软化、出血以及水肿等。吻合失败常见于术前机械通气者、喉气管切除者以及再手术者；狭窄复发常见于吻合口感染、声门下受累以及存在吻合口张力过高者[10]。其他危险因素包括糖尿病、切除长度大于4 cm，术前近期气管造口以及年龄17岁以下者。

（7）药物治疗。药物治疗气管狭窄尚未明确。丝裂霉素是一种烷化剂，通过抑制细胞分裂、蛋白质合成和纤维原细胞增生，作为PITS内镜下的辅助治

疗可降低再狭窄率。而Smith等[11]的前瞻性试验证明，丝裂霉素并不能防止气管狭窄，只能延缓再狭窄的速度。

（四）总结

PITS的治疗需要个体化，切除与重建应作为局限性PITS的一线治疗方案；以腔内阻塞为主，不伴有气管环结构破坏的早期短节段狭窄，内镜治疗可作为替代治疗方案；广泛性气管损伤而不能进行简单重建者，宜采用永久性气管T管治疗

参考文献

[1] Wain J C Jr. Postintubation tracheal stenosis[ J]. Semin Thorac Cardiovasc Surg，2009，21(3)： 284-289.

[2] 苏立众，胡未呜，王振. 气管插管引起气管狭窄二例[ J]. 中华医学杂志，2011，91(8)： 575-576.

[3] Carretta A，Melloni G，Ciriaco P，et al. Preoperative assessment in patients with postintubation tracheal stenosis ：Rigid and flexible bronchoscopy versus spiral CT scan with multiplanar reconstructions[ J]. Surg Endosc，2006，20(6)：905-908.

[4] Cotton R T，Gray S D，Miller R P. Update of the Cincinnati experience in pediatric laryngotracheal reconstruction[ J]. Laryngoscope，1989，99(11)：1111-1116.

[5] Melkane A E，Matar N E，Haddad A C，et al. Management of postintubation tracheal stenosis： appropriate indications make outcome difffferences[ J]. Respiration，2010，79(5)：395-401.

[6] Nouraei S A，Ghufoor K，Patel A，et al. Outcome of endoscopic treatment of adult postintubation tracheal stenosis[ J]. Laryngoscope，2007，117(6)：1073-1079.

[7] 王洪武. 应充分认识气管支架严格掌握其适应证[ J]. 中华医学杂志，2011，91(36)： 2521-2524.

[8] Abbasidezfouli A，Shadmehr M B，Arab M，et al. Postintubation multisegmental tracheal stenosis：treatment and results[ J]. Ann Thorac Surg，2007，84(1)：211-214.

[9] 赵凤瑞，张银合，杨金龙，等. 赵氏人工气管临床应用远期随访[ J]. 中华胸心血管外 科杂志，2008，24(4)：220-222.

[10] Abbasidezfouli A，Akbarian E，Shadmehr M B，et al. The etiological factors of recurrence after tracheal resection and reconstruction in post-intubation stenosis[ J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg，2009，9(3)：446-449.

[11] Smith M E，Elstad M. Mitomycin C and the endoscopic treatment of laryngotracheal stenosis： are two applications better than one?[ J]. Laryngoscope，2009，119(2)：272-283.

（王海峰）

内容来源： 《胸外科疑难少见病例临床实践》一书

该书系统地整理了同济大学附属上海市肺科医院胸外科过往疑难少见病例的成功经验，并广邀来自多家知名医学中心的50余位专家共同参与编撰工作，收集近20年数百例胸外科疑难少见病的病例报道，并进行归纳和总结。

内容涵盖气管、肺、纵隔、食管、膈肌、胸膜、胸壁以及并发症等多个方面，借助影像资料、手术照片等形式，对疑难少见疾病的治疗要点进行深入浅出的解释，力争打造一本能够在诊疗方法上供更多临床医生参考和借鉴的“工具书”。

五、本期话题

1、气管插管后狭窄的发生机制是什么?气管插管或气管切开后会导致哪些类型的气管损伤,从而发生狭窄?

2、气管插管后狭窄的诊断依据是什么?不同的检查方法各有哪些优劣?

3、气管插管后狭窄的治疗方法有哪些?不同治疗方法的适应证是什么?如内镜治疗与外科手术治疗的选择条件有何不同?