【434】直肠癌新辅助放化疗/放疗后等待观察策略安全可靠 —— 保全器官功能，提高生活

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学习此文，了解直肠癌治疗中困难，此文，应学习专家点评内容精为重点，了解直肠癌治疗治疗，尽管专家们想尽办法，仍不甚满意。

对当前医患关系研究中，起怎样的解读作用呢？对肿瘤患的治疗，仍充满太多的未知数，稍不留情，患者会投诉医生坑害他人财两空。

2023-09-06，收录，辛老师

【434】直肠癌新辅助放化疗/放疗后等待观察策略安全可靠 —— 保全器官功能，提高生活质量

笃行致远，惟实励新，中国医学论坛报社特邀北京大学肿瘤医院王维虎教授团队共同打造“放眼看前沿”专题栏目，与肿瘤领域医生分享放疗领域前沿进展。专栏内容于中国医学论坛报今日肿瘤微信公众平台、壹生“APP”实时更新，期待您的持续关注与传播！本期报告与点评的这项研究为发表于《美国医学会杂志》（JAMA）的一项前瞻性大样本研究，旨在为直肠癌新辅助治疗后等待观察（watch and wait, WW）策略的选择提供依据。

 标题-1：研究详情

北京大学肿瘤医院 崔宇钧 解读 宋马小薇 审核

研究背景

WW策略是直肠癌新辅助放化疗/放疗达到临床完全缓解（clinical complete response，cCR）后的一种治疗选择。在严密的监测随访下，采取WW策略的患者有可能免除全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）并规避手术相关风险。尽管达到cCR的患者实施WW策略期间有15%~35%会出现肿瘤局部再生长，但行局部切除（local excision，LE）或TME补救手术后仍预后良好。

这项前瞻性研究分析了实施WW策略患者的长期生活质量和功能结局，包括肠道、泌尿和性功能，以获取最佳临床证据。

研究方法

研究设计 研究对象来自荷兰两项WW前瞻性研究，非转移性直肠癌患者在放化疗/放疗后8~12周达到cCR或近临床完全缓解（near-cCR）则采取WW策略。新辅助治疗包括长程放化疗（25×2 Gy或28×1.8 Gy，同步卡培他滨）或短程放疗（5×5 Gy）。在随访期间对有可疑肿瘤残留或局部再生长的患者实施LE或TME。

数据收集 在纳入研究后第3、12、24个月，通过邮件发送问卷来评估患者的生活质量和功能结局。本研究仅纳入至少随访24个月并完成1份问卷的患者。

生活质量方面，采用欧洲癌症研究与治疗组织的生活质量问卷核心30量表（EORTC-QLQ-C30）*评估一般生活质量，采用EORTC-QLQ-CR38或EORTC-QLQ-CR29量表评估直肠癌特异性生活质量。（*EORTC-QLQ-C30由总体健康状况量表、5项功能量表和9项症状量表或单项组成。总体健康状况及功能量表得分越高则生活质量越高，症状量表或单项得分越高则症状越严重。另两份量表的评分方法和解释与EORTC-QRQ-C30相同。）

功能结局方面，采用低位前切除综合征（LARS）评分和Vaizey失禁评分评估肠道功能，国际前列腺症状评分（IPSS）用于评估男性患者的泌尿功能，国际勃起功能指数（IIEF）和女性性功能指数（FSFI）分别评估男性患者和女性患者的性功能。

所有量表的评分以x-±s（均数±标准差）表示，双侧P≤0.05具有统计学意义。

 研究结果

截至2021年4月，新辅助放化疗/放疗后达到cCR或near-cCR且至少随访24个月的患者共278例。将其中221例（80%）持续cCR不需要补救手术的患者归为WW组。另有18例（6%）行LE，39例（14%）行TME，其中7例在TME前接受LE。

1.WW组生活质量 EORTC-QLQ-C30量表中，第24个月的情绪状态（88.1±14.6对85.9±16.7, P=0.05）和社会功能（92.9±12.6对89.0±18.3，P=0.002）表现好于第3个月。EORTC-QLQ-CR29量表中第24个月时口干（7.2±15.2对17.6±28.2, P<0.001）、脱发（1.9±6.9对6.8±22.8, P=0.01）、味觉（1.4±5.7对6.0±19.0, P=0.004）、焦虑（82.3±16.6对74.9±19.7, P<0.001）、体重（88.6±18.7对84.2±22.4, P=0.04）和身体形象（91.4±12.1对86.7±22.2, P=0.02）均较第3个月得到改善；第24个月时尿失禁（25.0±18.0对22.9±20.7，P<0.001）和尴尬（12.0±17.1对8.3±17.1, P=0.05）表现则差于第3个月。

2.WW组与补救手术组生活质量比较  EORTC-QLQ-C30量表中，LE组与WW组患者在第24个月各个量表得分相似；TME组与WW组患者相比在总体健康状况、躯体功能、情绪状态、社会功能、疲劳、疼痛、食欲减退、经济困难方面表现更差（P值均≤0.05）。EORTC-QLQ-CR29量表中，第24个月时LE组比WW组患者更加焦虑（P=0.02）；TME组比WW组患者在尿频、尿失禁、腹部疼痛、臀部疼痛、口干、味觉和身体形象方面表现更差（P值均≤0.05）。

3.WW组功能结局 LARS评分（第3个月对第24个月：20.9±11.2对20.6±11.3）和重度LARS比例（第3个月对第24个月：25.3%对24.9%）均未随时间而变化。平均Vaizey评分第24个月（8.0 ±4.4）明显高于第3个月（6.8±4.3），P<0.001。重度失禁比例明显增加（第24个月对第3个月：22.2%对10.9%，P=0.001）。第3个月和第24个月的IPSS评分没有区别。第24个月时，17.9%（27/151）的男性患者有中度排尿功能障碍。男性性功能平均IIEF得分没有随时间变化，但严重勃起功能障碍的比例（第3个月对第24个月：43.0%对31.8%，P=0.03）随时间下降。FSFI评分中女性性满意度和总评分在随访中下降。

4.WW组与补救手术组功能结局比较 与WW组患者相比，LE后LARS评分增加（P=0.006），重度LARS比例增加（55.6%对24.9%，P=0.008)，TME手术多数实施了结肠造口术导致LARS和Vaizey评分无法比较。与WW组相比，LE和TME的IPSS、IIEF、FSFI各量表平均得分无显著差异。

研究结论

本研究基于前瞻性大样本研究，分析了直肠癌新辅助放化疗/放疗后实施WW策略以及补救手术患者生活质量和功能结局的长期数据。

研究显示，WW组整体生活质量良好，且重度LARS发生率明显低于既往TME研究。WW组的长期生活质量相比补救TME组更好，而与补救LE组无明显差异。

本研究为患者选择WW策略提供了重要决策依据。

标题-2：专家点评

北京大学肿瘤医院 蔡勇 教授

目前，指南推荐局部晚期直肠癌的治疗模式主要为新辅助放化疗联合TME手术。然而，术后并发症发生率及死亡率分别为38%和0.9%左右。此外，部分低位直肠癌患者因无法有效保留器官结构和功能导致生活质量下降，且30%~60%的患者出现泌尿生殖系统功能损害和LARS。因此，在不降低疗效及安全性的同时，尽可能地保留患者的器官功能尤为重要。

2004年巴西哈卜尔·伽马教授提出了WW理念，目的在于保全器官功能从而提高生活质量。2011年荷兰一项WW策略的小样本前瞻性研究显示，cCR患者实施WW与TME术后pCR患者的预后相似，但WW策略功能学结局更优。WW策略为患者提供了更多选择，但相关的长期生活质量和功能结局的前瞻性数据十分有限。

本研究采用国际通用量表的形式对荷兰数据库中直肠癌新辅助放化疗/放疗后实施WW策略以及补救手术的患者进行分析，前瞻性获得长达24个月的生活质量和功能结局数据。与新辅助治疗后行TME相比，WW患者不论是一般生活质量还是直肠癌特异性生活质量整体更佳。即使WW期间发生少数肿瘤局部再生长，采取补救局部切除后的长期生活质量与WW组也无明显差异，但与WW组相比补救TME患者长期生活质量更差。

除生活质量外，排便功能紊乱是许多患者在保肛后面临的主要问题，包括大便失禁、排便困难等，统称为LARS。在本研究中，WW组有1/4的患者出现重度LARS，但发生几率明显低于既往研究中行TME的患者，表明WW策略不仅可保留器官，还可最大程度保留功能。此外，WW组无论是排尿功能障碍还是性功能障碍，其程度及比例均低于挽救性TME组。

这项研究由于以下几项因素而一定程度上限制了其结果的推广。首先，本研究包括了near-cCR的患者，这部分患者再生长的可能性更大，也就意味着有更多的患者需要LE或TME补救，从而影响生活质量及器官功能，因此需要谨慎筛选WW策略的患者；其次，本研究是前瞻性非随机对照研究，对照组是补救手术者（且样本量小），结果存在偏倚；最后，WW策略的执行需要经验丰富、高水平的直肠癌多学科治疗团队，并不是任何医疗机构都能很好地开展。

本研究为直肠癌新辅助治疗后WW策略的选择提供了更强的证据支持。

论坛报

肿瘤周刊2023年08月24日B1版.pdf