王树平：1例处方点评争议的辨析

辛老师读后感：

赞同王药师的分析观点。

​我的观点，应该通过处方点评这个媒介，使医学药学发展史上的学术观点，来一次系统回顾，促进临床医生和临床药学一起，复习宏观的动态进展，使医和药更全面的共融互动。

​

​药品说明书，教课书，指导方案等，最基本的特征：宏观的，针对既往的学术发展而言。而对具体病例，要根据实际情况。

​我有一例会诊病例：产后腹腔感染，按指南，教课书用药，都对，可就是无效！又是领导子女，各级领导都很重视。妇产科主任电话联系我，我提了调整方案，要求仅用2天，必须评估。

​结果，2天有效。可2天后停半路不动了。再调整方案，过2天，好了，出院了。

​这个案例列入讲课件，多次讲课中应用【1】（文献【1】-19页，28页）。

​

​厌氧菌治疗方案选择，本人对青岛市立医院急诊科主任提问，作了系统回复【2】。

​

​2023-08-09，早上，7：15，于九峰公园，沙堤，辛老师

2023-08-09，晚上19：45 ，补充文献（辛老师）

文献

【1】2018 年石家庄课件（1 页，19 页，28页）

【2】临床医生提问抗厌氧菌药物联合用药？

临床医生提问抗厌氧菌药物联合用药？

王树平：1例处方点评争议的辨析

药聊斋 2023-08-08 08:09 发表于河南

主任药师王树平专栏

——引子

一基层医疗机构的临床药师在处方点评时，发现一个问题：妇科子宫诊刮术后预防感染用药，使用头孢西丁联合奥硝唑，这样用药合理吗？药师认为，头孢西丁和奥硝唑都有抗厌氧菌作用，单用头孢西丁即可。但是大夫认为，两药联用能更好地控制感染，缩短患者住院时间。如何判断头孢西丁与奥硝唑联合使用在子宫诊刮术预防感染的合理性呢？

王药师：

这个问题看似简单，回答起来很复杂，有必要捋一捋。

1.子宫诊刮术需要预防使用抗菌药吗？

诊刮指的是诊断性刮宫，适用于内分泌异常需了解子宫内膜变化及对性激素的反应、有无排卵、有无结核等症，按照外科手术分级属于Ⅱ类手术（也有人认为，如果使用腹腔镜对健康人行诊刮手术，应该属于Ⅰ类手术，一般不用抗菌药预防感染）。不过，因妇产科手术部位的特殊性 ,特别是经阴道操作、有潜在感染、涉及生殖道管腔的手术，一般都会预防性应用抗生素。

按照2015年版《抗菌药物临床应用指导原则》附录2“抗菌药物在围手术期的预防应用品中选择”。刮宫术是可以选择第一、二代头孢菌素±甲硝唑作为预防感染用药。但是，选用头孢西丁+奥硝唑联用预防诊刮手术感染，显然起点过高。

这里值得提醒的是：尽管目前通过妇产科围手术期抗菌药物的应用，确实能降低了术后感染率及并发症的发生。但是临床大夫注意不能完全依赖药物来预防术后的感染，加强围手术期严格无菌操作和术后护理，才能从根源上控制妇产科术后感染的发生。

2.头孢西丁联用奥硝唑的合理性。

头孢西丁+奥硝唑联合用药的案例临床用药处方或医嘱中经常见到，多见于妇科、口腔科、外科等临床科室。临床药师在处方点评时，多判定为不合理用药。认为：头孢西丁为头霉素类药，对厌氧菌中类杆菌、梭状芽胞杆菌、消化球菌和消化链球菌的敏感菌株均有较强的抗菌作用。

奥硝唑主要用于抗厌氧菌作用，两药联用于预防用药，属预防用药起点过高或重复用药。但是，用药的临床大夫认为：头孢西丁与奥硝唑的菌谱不完全交叉覆盖，两药联用能更好地控制感染，缩短患者住院时间，头孢西丁联用奥硝唑是合理的。

从抗菌药临床应用指导原则来看，这种联合用药可以判定为用药不适宜。但是，抗感染治疗是一个复杂的过程，需要从药物、生理病理和病原微生物三方面考虑问题。譬如，一个行子宫诊刮术的患者，合并的阴道滴虫或盆腔感染，联合使用抗菌药就是必须的。所以，用药是否合理，还需调查分析。

3.处方点评及其注意的问题

1）处方点评是近年来在中国医院管理系统中发展起来的用药监管模式，是医院将医生处方用药过程中对临床处方进行综合统计分析，从不同层面和不同角度反映医疗机构处方工作的整体和细分情况，为医疗机构管理层进行决策提供科学的数据支持，以达到合理用药，用药监测、管理的目的。这项工作近年来在各级医疗机构广泛推广。

2）药师点评处方时，不能完全以“药”为中心，应从临床药物治疗思维评价医师处方。既要根据药品说明书和药物代动力学理论等评价用药的合理性；又要参照疾病治疗指南、临床路径、教科书、文献资料研究等；还要结合患者的临床基本情况，包括患者生理病理情况、疾病并发症等综合判断其合理性，特殊情况还需结合患者的病情和发病部位。

2）药师在点评处方（或医嘱）时，不能有当“判官”的心理，一定要走近临床，与医师、护士、患者亲密接触，获取更多的临床知识和患者情况。不断拓展处方点评的范围和内容，逐步提高处方点评工作的水平，真正达到促进临床用药安全、有效、经济。