无STE的缺血性STD的五种主要模式
Sunday, February 12, 2012
Five Primary Patterns of Ischemic ST depression, without ST elevation. Some are STEMI-equivalents.
无ST段抬高的缺血性ST段压低的五种主要模式，有些STEMI-等同。
在我们进入心电图之前，有一些基本的概念:
- STEMI和NonSTEMI是武断术语，临床医生可能混淆。
- “STEMI”应该意味着“冠状动脉闭塞”(或接近闭塞，没有良好的侧支循环——换句话说，它需要溶栓或急诊PCI血管造影)。
- NonSTEMI应该是指“没有闭塞的心肌梗死”。
- "STEMI-等同"是“冠状动脉闭塞”的一个很好的术语。
- 正如你可能从我的许多帖子中看到的，许多"STEMI-等同”没有显著的ST段抬高。
- 在一些STEMI等同(后壁STEMI、外侧壁STEMI、后外侧STEMI)中，ST段压低是心电图唯一或最明显的特征。
- 那么，我们如何判断ST段压低是否代表"STEMI-等同”或非STEMI/心内膜下缺血?
- 在我看来，ST下移主要有5种模式。我在下面列出了它们，并展示了它们，以显示哪些是STEMI等效物和哪些是NonSTEMI。
- NonSTEMIs/心内膜下缺血如果患者血流动力学不稳定或缺血(通过胸痛和心电图检测)无法通过药物控制(阿司匹林、GP IIb IIIa抑制剂、抗血栓药物、硝酸甘油)，则可能需要立即进行血管造影和PCI(或紧急CABG)。
- NonSTEMIs患者不应接受溶栓治疗。
- 对于NonSTEMI患者，极有可能需要CABG (aVR ST段抬高)，应该避免使用氯吡格雷。
STE轴(矢量)与STD向量相反，但大小不一定相同(mV或mm)。(空间ST向量是同一个，指向的导联STE，背离的导联STD)一旦你理解了这一点，一切都会变得简单。花点时间专心学习是值得的。
首先，缺血性ST下移(STD)有无数的表现方式。例如，点击这里。
但我喜欢将ACS的5种主要STD分为ST段压低而无任何ST段抬高。有些是STEMI等效，有些是 Non-STEMI。诊断取决于ST轴。STE向哪个方向?有时最好问:STD向量的对立面是什么?(空间ST向量指向？)
如果前壁(V1-V4)ST段下移，则ST向量指向正后方，极有可能是后壁STEMI。
如果STD向量是向下和向左的，则在下壁和左侧壁导联有大量STD，相应的aVR(上、右)STE，朝向心脏的基底部(上部)。(右侧导联可能有ST段抬高，但并非RV MI所致)。
除非伴有前壁STEMI(高闭塞导致前壁和基底壁STEMI)， aVR的STE不是aVR导联的STEMI，相反，aVR中的STE与弥漫心内膜下缺血向左和向下STD轴反向。
- 因此，ST向量指向于前、后、下或左外侧可能是STEMI等效。前上轴(前STE + V1和aVR)也是STEMI
- STE轴向右(V3-V6STD)或上(aVR STE)可能为NonSTEMI。
综上所述，重要的是要认识到心内膜下缺血ST段下移并不定位。另一方面，反向的ST段压低确实有助于定位ST段抬高的区域。例如，如果V4-V6出现ST段压低，并不一定意味着缺血发生在侧壁。局部缺血可能在那个位置，但不一定。
这曾是一个我无法解释的谜，但通过比较心电图和血管造影的结果已经得到了证实。
例子
1.严重心内膜下缺血，不定位：包括导联I、II、aVF、III、V3-V6导联弥漫性STD，伴aVR STE。这是严重的急性左主干狭窄。在ACS的严重血管疾病中也可能发现这种情况。
经历过左主干闭塞存活的病人并不常见。急性左主干急性冠脉综合征伴严重狭窄是更常见的问题，这导致心内膜下缺血。所以没有溶栓。重度3支ACS和急性左主干ACS都可能需要CABG，因此你可能要避免使用氯吡格雷。因此，在心电图上不能区分三支ACS和左主干并不重要。
ST段抬高位于aVR。ST轴朝向aVR，但这并不意味着aVR中有STEMI !相反，这种抬高与整体心内膜下缺血呈反向关系，STD轴向下和外侧，向心尖(I, II, aVF, III, V3-V6)。这里没有冠脉闭塞。没有STEMI。前壁导联V1-V4的STD不是最大的，因此没有ST向量指向后，也没有后壁STEMI。(广泛心内膜下缺血)
2.孤立后壁STEMI:主要V1-V4
标准12导心电图
STD仅限于心前导联，在V2-V4心前导联中STD最大。因此ST向量指向后。
后壁心电图:V7-V9导联取代V4-V6导联
V7-V9 ST段抬高证实后壁STEMI。有LCX闭塞。
3. 后侧壁 STEMI:胸前导联V1-V3 +/-V4STD伴有II、III、aVF导联STD，但I无STD，aVL有轻微ST段抬高
Example 1:
ST向量远离下壁导联和前导联，因此指向上导联和后壁导联。aVL有一点ST段抬高，也是侧向的。
Example 2:
在aVL中有ST段抬高，但它远不如下壁导联和V2、V3中的STD明显。
4. 心内膜下缺血，不定位，通常不像第1条那样严重:V3,V4-V6中的ST段压低。ST向量指向右，后壁或下壁成分少。
77岁有肺水肿的症状。肌钙蛋白I峰值为6.7ng/ml。有下后壁运动异常。所有的冠脉都有病变，但没有明显的罪犯病变。这不是后壁STEMI。这是一个NonSTEMI。
在本例中，ST向量垂直于III和aVF，并朝向aVR，远离I和II(导致I和II的ST降低)，因此是向上和向右的。如果这是下壁STEMI, ST向量将朝向III和aVF(也使I和aVL的ST降低)。
5.孤立高侧位STEMI: 仅II, III，aVF (STD是aVL导联极小STE的反向)
Example 1.
急性LCX闭塞(也包括陈旧性下壁MI伴q波，早期复极导致前壁STE)
Example 2.
急性第一对角支闭塞。
Example 3.
该患者表现为DKA和急性STEMI伴第一对角支闭塞。T波高尖是由于高血钾引起的，我们立即进行了治疗。注意，aVL的ST段抬高远不如II、III、aVF的反向STD明显。ST向量朝向aVL，远离下壁导联，因此，下壁导联STD。第一对角支100%急性闭塞，肌钙蛋白I峰值为110 ng/ml，新的侧壁运动异常，射血分数降至55%。
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38 comments:
很棒的帖子，Dr. Smith!
几个问题:
根据这个推理，如果ST段抬高的向量是前下方的，这是否意味着“环绕”LAD闭塞也供应部分下壁?
如果ST段抬高的矢量或多或少在前面，如果抬高轴也在上面(朝向aVL)，那么下导联ST段就会下降，但如果抬高轴直接在前面，就不会有反向ST段下降。对吗?
thanks,
DaveB
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这是正确的。事实上，如果存在相反的力，它们可能会相互抵消，或相互减弱。前外侧STEMI伴包绕LAD，例如:aVL的STE可减弱III的STE。后壁STEMI可减弱RV MI引起V1的前STE。
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谢谢你对STD的关注，Dr. Smith!
恐怕对我们中的许多人来说，我们只是被告知这是“局部缺血”。
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LM病例不是闭塞，也不是STEMI的等同物。LM ACS绝大多数为急性狭窄伴心内膜下缺血。LM闭塞症患者很少能活到急诊室。
以下是Vereckei的参考文献
1. Vereckei A, Duray G, Szenasi G, Altemose GT, Miller JM. Application of a new algorithm in the differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia. Eur Heart J 2007; 28:589-600.
2. Vereckei A, Duray G, Szenasi G, Altemose GT, Miller JM. New algorithm using only lead aVR for differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia. Heart Rhythm 2008; 5:89-98.
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也许这只是我的问题，但是…
9号ECG #2 ，2下的第一份ECG。孤立后壁STEMI-在我看来，I中可能有STD，aVL中可能有，aVR中肯定有凸起STE。
你能解释一下吗，还是我看到了什么?
非常感谢您精彩的教学要点!
-Jesse
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这就是为什么我说“主要”。ST轴不是指向正后方，而是稍向右。
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对心内膜下缺血与闭塞等有很好的解释和分解。我将与大家分享这篇文章，并期待在未来阅读更多。
Thanks
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Great work !!!
然而，我有一个问题:当我们研究ST段压低时，我们是否只关注最大ST段压低?
例如，在心内膜下缺血相案例4不像第1例那么严重，我注意到I和avL中有一些ST降低，尽管ST降低只是一点点。在这种情况下，我们是否只关注V3-V6中明显的ST段压低?正如我所读到的，在avL的ST段压低，即使只是一小点，指向下壁STEMI。所以我只是在想象吗?请开导。
-Ryan
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再看一下ST轴。在本例中，垂直于III和aVF，并朝向aVR，远离I和II(导致I和II的ST段压低)，因此是指向右上的。如果这是下壁STEMI, ST轴将朝向III和aVF(也使I和aVL的ST降低)。
Does that make sense?
Steve Smith
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根据mariott的观点，avL的T倒置可能是下壁梗死的迹象，根据amal mattu的前12导联为2。
“可能先于预期下壁导联的变化，最初可能是急性下心肌梗死或缺血患者心电图上唯一发现的异常。
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我们已经对此进行了正式研究，并在10月的EM年鉴上发表了摘要，最好的预测指标是aVL的STD，对下壁STEMI的敏感性和特异度接近100%。在aVL中，它优于TWI，虽然有价值(但没有独立于ST段压低的价值)。
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谢谢你的解释，dr. Smith。这一STEMI的等同结果告诉我们，不要把STD仅仅看成是缺血，就像老学院派所说的那样。当心电图显示ST段压低不包括在这5例中，我们还能诊断为缺血吗?例如，下壁导联的ST段压低而没有ST段抬高
而且，似乎一致认为深的ST段下降(超过4mm)是梗死。你对此有何评论？
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孤立于“下壁”导联的ST段压低几乎总是与ST段向量指向上和avL反向，对于任何ST段抬高都应仔细检查aVL。
显著的缺血性ST段压低几乎总是肌钙蛋白阳性(上升和/或下降)，因此是心肌梗死，尤其是至少2mm。
Steve Smith
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Many thanks for the explanation !
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My pleasure!
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谢谢你精彩的解释。
我想问一下后壁STEMI， 是否包括V2 -V3导联R/S>1 ?
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问得好:R/S比类似于Q波，是一个较晚的或长期的发现。如果存在，可能有助于诊断急性后壁STEMI，但如果没有，它没有帮助。
Steve Smith
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如何在侧壁STD处找到ST轴，在前壁导联STD处ST轴落在哪里？我们是否把下移的反向看作是ST轴?我们是否可以在心电图上发现ST轴的每一个下降，或者我们应该假设V5V6显示出的是下移，而患者感到的是巨大的症状，而ST轴没有改变。认为STEMI等同合理的吗?或者需要一个ST轴。请把话题讲清楚
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Dr. Gupta,非常抱歉，我不明白你的问题。你能找个人帮你更清楚地表达出来吗?
Steve Smith
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Dear doctor what is st axis means
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ST轴是ST向量所指向的方向。如果ST段前壁抬高，则ST向量是前的。如果ST段抬高是前下壁导联的，则ST向量指向是前下。如果侧方有STD，则STE矢量方向相反，向右。好吗?
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Sir, 心电图# 4的77岁患者的V3至V6 STD。aVR和V1是否有轻微的升高。如果是，那意味着什么?
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这是广泛心内膜下缺血的表现，但不像case1那么明显。
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Thank you x10000
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所以我的静息心电图上有ST段压低并不代表我有缺血或冠心病?我很担心我有闭塞，或者我就要中风了! :(
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任何心电图必须在临床背景下评估=你的症状。有时有基线性良性ST段压低，但我不能评论你。看到你的医生。
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Kindly make a video if this if possible.. Thank you.. 🙂
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- Yasir A/G (EM)August 29, 2017 at 3:56 PM
谢谢 Dr Smith精彩的博客和所有的教学。
关于第二份心电图我确实有个问题，乍一看，我会说这是AVR STE弥漫STD涉及V2-6, Ⅰ, AVL, II和III(使用T-P段作为基线)。
你不叫它LM功能不全/ TVD伴弥漫性心内膜下缺血吗?
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不。最大的STD在右(不是左)心前导联。如果是右，则后壁(STD与STE后向量是反向)。如果是左侧，则STD是原发性的，aVR中的STE与STD是反向的(然后是LM, 3VD，但不是闭塞的!) Make sense?
谢谢你的澄清。我还想问一下，我们应该如何解释AVR的STE，以及I导联和AVL的向下倾斜的STD(在同一心电图中)。
aVR与aVL和I分别相对120度和150度。你应该期待他们有反向的结果。
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LM狭窄有可能引起心绞痛症状吗?
我们的病人来的时候有阵发性胸痛的病史用力更厉害
急诊科心电图显示AVR ST段明显抬高，I、II、AVF、V3-6 ST段明显压低/ T波倒置
患者已经服用了TNG，胸痛很快消退，30min内再次心电图显示所有ST改变几乎完全消除。
这是否应该作为严重的急性左主干狭窄进行治疗并需要紧急PCI?在这种情况下，溶栓药物的使用是否较少指征会减少?
Thanks!!
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如果症状和心电图检查结果是持续的，是由于ACS，并且没有介入的可能性，只有那时才需要使用溶栓药物。
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- AnonymousJune 11, 2018 at 1:46 PM
Dear Dr Smith. 感谢你的博客和伟大的案例，我已经解决了一个棘手的案件，在我们的医院，救了一个生命。我没有听心脏病专家告诉我这个病例不适合PCI。请继续收集和分享知识。从塞尔维亚的问候。
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模型4. 心内膜下缺血，非定位，通常不像第1条那样严重:V3,V4-V6中的ST段压低。ST轴向右，后部或下部成分少。
我经常在病人身上看到这种模式。虽然大多数此类病例不符合左室肥厚标准，但我们如何区分具有应变模式(或等效应变模式)的左室肥厚和心内膜下缺血??给出的图像太类似了??
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ST段压低不成比例。左室肥厚的ST段压低应始终与QRS相反。在V3中，R波和S波相等，所以应该没有ST偏移，但有STD。
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PS
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