Valsalva动作——心力衰竭床边评估工具

文章摘要：本文介绍了Valsalva动作在评估心力衰竭患者中的应用，包括对心室充盈压的评估和容量状态的定性评估。

失代偿心力衰竭可表现为多种临床综合征。临床中大多数心力衰竭住院与容量超负荷（volume overload）和心室充盈压（ventricular filling pressure）升高有关，远多于低心排状态（low output states）。理论上来说，如果早期识别充盈压升高并予以治疗，可以避免很多心力衰竭住院。但是这种策略难以实施，原因是缺乏评估心室充盈压的工具。尽管肺动脉插管可以准确评估心室充盈压，但是对于大多数心力衰竭患者来说并不实用。容量超负荷的体征，如外周水肿和颈静脉压力升高，是心室充盈压严重升高后才会出现的晚期体征。因此，可以出现“血流动力学充血”（hemodynamic congestion，即左心室充盈压升高）和“临床充血”（clinical congestion，即出现容量超负荷体征）的分离。显然，准确、可靠、不贵且无创的方法量化“血流动力学充血”可能带来心力衰竭管理的重大进步。这种临床需求带来利钠肽、阻抗心动描记图及植入式装置的应用。对于Valsalva动作的心血管反应是另一种无创估测心室充盈压的方法，准确、可靠。然而在心力衰竭患者的临床评估中却很少应用。

对于Valsalva动作的心血管反应

1704年，意大利医生Antonio Maria Valsalva首次描述了Valsalva动作，在声门闭合下做持续用力呼气的动作。1851年，Weber观察到Valsalva动作导致“心脏活动相关的声音全部消失”。1944年，Hamilton及其同事首先报道充血性心力衰竭患者对于Valsalva动作的异常心血管反应。

根据特征性血流动力学变化，乏氏动作分为4个时相。

第一时相（phase I），对应于压力开始，有一过性血压升高，原因是大静脉和肺循环的血液排空。

第二时相（phase II）紧随其后，血压迅速降低至基础水平以下。原因是胸腔正压导致静脉回流减少，前负荷降低，搏出量减少，从而导致血压下降，激活颈动脉窦和主动脉弓的压力感受器。迷走抑制而交感增强，导致明显的心动过速，增加心排血量和血管收缩，健康人血压恢复正常。

第三时相（phase III）为压力释放后短暂的动脉压下降。正压的释放导致肺血管床扩张，导致血压一过性降低。

第四时相（phase IV）是动脉压过冲超过基础水平，造成典型的正弦曲线反应。原因是第二时相交感神经系统刺激的心脏恢复了正常的静脉回流，搏出量增加。血压过冲刺激压力发射，导致心动过缓以及血压恢复基础水平。

心力衰竭患者对于Valsalva动作的动脉压反应有2种特征表现：“无过冲”（absent overshoot）反应和“方波”（square wave）反应。“无过冲”见于相对较不严重的心力衰竭，第一至第三时相正常，而在压力释放之后没有动脉压的过冲。“方波”反应见于更严重的心力衰竭，其特点是第一时相的血压升高持续至整个第二时相，在释放压力后（第三时相）恢复至基础水平。搏出量也呈现相同的特点。生理学研究提示“方波”反应是是用力过程中左心室充盈压维持的结果，尽管右侧静脉回流减少。左心室容量维持的原因推测与中心血容量增加有关。利尿降低中心血容量后，对于Valsalva动作的反应恢复正常。

量化对于Valsalva动作的心血管反应

在病人以正常潮气量安静呼吸时测量收缩压。然后将袖带压打到静息收缩压以上15 mm Hg，让病人做Valsalva动作保持10秒，然后恢复正常呼吸。在整个Valsava动作期间以及之后的30秒，袖带压保持在基础收缩压以上15 mm Hg就，同时在肱动脉处听诊Korokoff音。一般情况下，因为第一和第三时相太短，只能记录到第二和第四时相。健康患者，仅在停止用力后（第四时相）听到Korokoff音。轻度心力衰竭患者，第二和第四时相都听不到Korokoff音（无过冲）。严重心力衰竭患者，在第二时相听到Korokoff音，第四时相则无（方波）。

Valsalva动作和心室充盈压的相关性

对于慢性心力衰竭患者评估容量超负荷对于预防失代偿至关重要。目前，评估容量状态的无创方法主要是评估体重以及充盈压升高体征（颈静脉压力升高，腹颈反流征，外周水肿）。这些体征不敏感、难以评估，并且主要反映右侧充盈压而非左侧充盈压。

越来越多的研究表明对于心力衰竭患者的评估Valsalva动作是有用的工具。床边用血压计可以做容量状态的定性评估。Valsalva动作对于心力衰竭患者的可能用处有床边评估充盈压，住院期间判断利尿是否充分，以及对未来风险进行分层。然而在医学院校中几乎不教对Valsalva动作心血管反应的测定，临床中也鲜有应用。目前心力衰竭的诊疗花费越来越高，未来需要研究这项不贵的床边工具是否可以控制心力衰竭患者的花费，改善其预后。

Ref：

The Valsalva Maneuver: A Bedside “Biomarker” for Heart Failure. The American Journal of Medicine, 2006;119:117-122.