难治性胃食管反流病该如何调整用药？

本文首发：中国反流

药物治疗是胃食管反流病（GERD）最常用的治疗方式，通常以抑酸治疗为主，首选药物就是质子泵抑制剂（PPI），即XX拉唑类，如奥美拉唑、雷贝拉唑、艾司奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、艾普拉唑等。

质子泵抑制剂标准剂量每日2次，连用8周，大部分患者的反酸、烧心等症状可以得到缓解，但仍有部分患者的症状控制欠佳，这时就要考虑存在难治性胃食管反流病（rGERD）的可能性了。

大家一定要注意啊，什么是标准剂量。不同的质子泵抑制剂的标准剂量是不同的。例如奥美拉唑，标准剂量是20mg，但市面上有些奥美拉唑1粒是10mg的，这时就需要1次吃2粒了。所以有些时候我们以为的疗效不佳，其实是我们的用药量不足。

难治性胃食管反流病的定义目前尚未统一。《中国胃食管反流病多学科诊疗共识2022》将难治性胃食管反流病定义为：双倍剂量的质子泵抑制剂治疗8周时，症状仍反应不足或无效，或内镜下反流性食管炎（RE）仍持续存在的胃食管反流病。国内的研究显示，难治性胃食管反流病的比例高达38%。

难治性胃食管反流病如何治疗？除了强化生活方式、饮食干预和改善依从性之外，需要优化药物治疗。那如何优化药物治疗？换句话说，就是怎样调整用药呢？

1.调整质子泵抑制剂剂量或种类  

研究显示，在治疗反流性食管炎时，双倍剂量比标准剂量的质子泵抑制剂愈合速度更快、愈合率更高，且复发率更低。更高剂量的效果与双倍剂量相似，所以再加大剂量是不会获益的，反倒增加了副作用，还多花了钱。

质子泵抑制剂双倍剂量不是1次都吃下去，而是在早餐前和晚餐前30~60 分钟各1次。服用时整粒吞服，不可掰开或嚼碎。

质子泵抑制剂快代谢也是影响胃食管反流病疗效的原因之一。因此，当一种质子泵抑制剂效果不佳时，可尝试换用另一种抑酸作用更强、时间更持久、代谢更慢的质子泵抑制剂。例如雷贝拉唑的抑酸效果是奥美拉唑的1.8倍，且比奥美拉唑起效快，维持时间长；艾普拉唑为长效质子泵抑制剂，在症状改善率和食管炎愈合率等方面较其他质子泵抑制剂都有显著提高。

2.换用新型抑酸药钾离子竞争性酸阻滞剂  

钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB）具有起效快、抑酸抑酸持续时间长、夜间酸抑制、个体差异小及饮食影响作用小等优点（最大的缺点就是价钱贵）。每日服用1次，比每日服用1次任何标准剂量的质子泵抑制剂能更有效、更快地控制胃内pH值，对难治性胃食管反流病具有潜在治疗价值，已被国内外最新胃食管反流病诊疗指南推荐用于难治性胃食管反流病。

3.加用H2受体拮抗剂  

夜间睡眠时反流是胃食管反流病相关症状中的一个重要组成部分。据国内的一项调查显示，约有56.1%的胃食管反流病患者存在夜间反流，女性、老年及肥胖患者更容易发生夜间反流。

H2受体拮抗剂（H2RA）控制夜间酸分泌作用较强，并抑制基础胃酸分泌，能改善部分难治性胃食管反流或夜间酸反流的症状，因此可在睡前或夜间加用H2受体拮抗剂。H2受体拮抗剂就是XX替丁类药物，如西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁等。

4.搭配其他药物  

研究显示，质子泵抑制剂联合促胃肠动力药（伊托必利、莫沙必利或曲美布汀等）、抗酸剂/胃黏膜保护剂（铝碳酸镁、瑞巴派特、康复新液等）可进一步减少反流负荷，减轻炎症损伤，加速缓解反流症状，可以提高难治性胃食管反流病的治疗效果。

胃食管反流病相关的心理障碍高发，可为部分患者的病因或共病。因此，对于症状重、痛苦程度高、生活质量和工作能力明显下降的难治性胃食管反流病患者，可尝试使用神经调节剂（氟哌噻吨美利曲辛、西酞普兰、帕罗西汀等）进行治疗。

当然，如果经过以上这一系列的药物调整，患者仍然存在反流症状，且有充分的辅助检查证据时，可以选择内镜或手术治疗。