【377】结合案例，临床药师推进“三医联动”促医改

辛药师

发布于 2023-06-15 · 浏览 1363 · IP 浙江浙江

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【377】结合案例，临床药师推进“三医联动”促医改

辛老师，2023-06-15，4：45，重整理

抗癌新药“信迪利单抗,，接到2 件临床药学求助：

（1）信迪利单抗。这个抗肿瘤药物需要弃去20ml盐水，然后把两支药物(共20ml)加入溶媒中，这样溶媒严格100ml。

在实际使用中，您还见过哪些类似的情况吗？【1】

（2）上级医院肿瘤专家，对信迪利单抗，应用于肺癌内转移治疗，是“必须的”、“一定的“一线用药。后经当地临床肿瘤专家，结合具体治疗经过调研，认同是”一线用药“，应该符合报销政策。

但中间“三医”之间认识过程，曲折复杂。现记录回顾，作为新知识的学习素材，与网友分享。

一，医保办提供报销政策原文：

信迪利单抗注时液

限：

1.至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤的治疗；

2.表皮生长因子受体(EGFR)基因突变阴性和间变性淋巴瘤激酶ALK)阴性、不可手术切除的局部晚期或转移性非鳞状非小细胞肺NSCLC)的一线治疗；

3.不可手本切除的局部晚期或转移性麟状非小细胞肺癌NSCLC)的一线治疗：

4.既往未接受过系统治疗的不可切除或转移性肝细胞癌的一线治疗；

5，不可切除的局部晚期、复发或转移性食管鳞癌的一线洽疗；

6.不可切除的局部晚期、复发或转移性胃及胃食管交界处腺癌的一线治疗。

医保办解释不能报销的依据，重点在第三条中的“一线治疗”。认为病例前期治疗中，应用了化疗药。后期骨转移，立即应用“化疗方案+信迪利单抗“方案，应该属二线治疗，不在报销范围之内。但被上级医院肿瘤专家直接电话联系中坚决否认：这是必须的，一定的”一线治疗。”

二，临床药师调研学习文献，与临床肿瘤专家学术讨论。

1，临床药师与临床肿瘤专家对话：

陈主任，我在深思，什么叫一线治疗？

查丁香园，首选用药，才是叫一线用药。

信迪利报销标准，第3条：不可切除的局部晚期，或转移性鳞状非小细胞癌的一线治疗。

现在如何解读这个第一条。

列为“一线治疗”，是不是可以理解为“首选治疗”？

查询所有药物治疗分级：分，一线治疗药，是不是优于二线治疗药？

医保报销文件，列为“一线”，就是可以“首选”，不存在倒过来理解，“只有其他无效，才可选用，这才叫二线”。

这样，上级肿瘤医院回复：必需的，当然的一线治疗用药，理解是正确的。

2 ，临床药师文献调研

2，1，骨转移的治疗指南-360网

2，1，1，骨转移的治疗指南【2】

在肿瘤的发生发展过程中，骨转移是最常见的肿瘤活动方式。乳腺癌、肺癌、多发性骨髓瘤、前列腺癌等都是骨转移的高发肿瘤。骨转移一旦发生，全身各处的骨骼都可能受累，如脊柱、骨盆、肋骨、肩胛骨、四肢骨等，患者多会出现严重而顽固的疼痛，严重影响生活与工作。

此外，位于四肢骨的转移瘤，可能因为正常的持物或负重而发生病理性骨折，导致疼痛、肿胀，无法继续正常活动；位于脊柱的骨转移瘤，一旦引起病理性骨折，会引起肢体和躯干的运动和感觉功能障碍，甚至大小便障碍，重至完全瘫痪，进一步发展可引起下肢深静脉血栓、坠积性肺炎、泌尿系统感染、压疮等严重并发症，极大地影响着患者的生活质量。由于肺癌早期症状不典型，70-80%的患者在确诊时就已存在有肺癌转移，其中骨转移比例高达30-40%。

2，1，2，肺癌骨转移诊疗专家共识（2019版）【3】

要点选录：

6 治疗

6.1 骨改良药物推荐双膦酸盐和地诺单抗（denosumab,D-mab）用于肺癌骨转移的治疗，无论是否有相应症状，在预防SREs发生方面，患者均可从治疗中受益。

6.1.2 地诺单抗（denosumab, D-mab）地诺单抗是一种有独特作用机制的骨吸收抑制剂，其特异性靶向核因子κB受体活化因子配体（receptor activator of NF-κBligand, RANKL），抑制破骨细胞活化和发展，减少骨吸收，增加骨密度。目前美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）指南及欧洲肿瘤内科学会（European Society for Medical Oncology, ESMO）指南中均推荐D-mab可用于肺癌骨转移的治疗，但是目前本药尚未在国内上市。

（注：目前国内上市，进入利民保）

2，1，3，搜：转移性鳞状非小细胞肺癌治疗

2，1，3，1，达伯舒联合化疗一线治疗晚期非鳞状非小细胞肺癌效果显著（转载）【4】

该研究是国内免疫联合化疗用于一线治疗周部晚期或转移性非鳞状非小细胞肺德的首个双盲随机对照Ⅲ期临床研究，用于达伯舒联合化疗对比单纯化疗一线治疗该类患者的疗效。该研究在全国48家医院开展，总共招幕了397例患者，研究入组时间从2018年8月到2019年7月。值得说明的是，此次入组的局部晚期或转移性非鳞状非小细胞肺癌患者，都是无EGFR敏感突变或ALK基因重排的，这类患者不适合服用靶向药，治疗手段相对有限。该研究将病人随机分成两组，一组达伯舒⑧联合化疗，另一组单纯化疗。基于独立数据委员会进行的明中分析显示，截至2019年11月，达伯舒联合化疗组的中位无进展生存期为8.9个月，即从治疗开始接近9个月肿瘤没有进展：而相比之下，单纯化疗组的数据只有5个月。结果显示，联合治疗组的进展风险下降了52%，安全性特征与既往达伯舒研究结果一致，无新的安全性信号。

2，1，3，2，信迪利单抗联合吉西他滨和铂类化疗一线治疗鳞状非小细胞肺癌 III 期研究达到主要研究终点【5】

2020 年 4 月，国家药品监督管理局（NMPA）正式受理信迪利单抗用于非鳞状非小细胞肺癌（nsqNSCLC）一线治疗的适应症申请。2019 年医保国谈中，信迪利单抗是唯一进入国家医保的 PD-1 抑制剂。

2，1，3，3， 信迪利单抗联合化疗克服治疗瓶颈，成为晚期非鳞NSCLC患者的优选一线方案（转载）【6】

2，1，3，4，信迪利单抗联合化疗克服治疗瓶颈，成为晚期非鳞NSCLC患者的优选一线方案（转载）【7】

2，1，3，4，晚期非小细胞肺癌抗血管生成药物治疗中国专家共识（2022版）[8]发布于 2022-12-30

篇首：

非小细胞肺癌（NSCLC）是肺癌中最常见的组织学类型，在肺癌中占比超过85%，然而大部分肺癌患者确诊时已是晚期，传统化疗方案疗效甚微。抗血管生成药物可作用于肿瘤微环境，使现有肿瘤血管退化，同时抑制肿瘤新生血管生成，目前已经成为晚期NSCLC患者不可或缺的治疗手段之一。本共识在《晚期非小细胞肺癌抗血管生成药物治疗中国专家共识（2020年版）》的基础上，由共识编写组根据近两年来晚期NSCLC领域更新发表的抗血管生成药物相关的临床研究证据，并结合临床实践整理而成。在驱动基因突变阴性晚期非鳞状NSCLC患者中，新增推荐纳武利尤单抗联合贝伐珠单抗、卡铂及紫杉醇方案作为一线治疗选择；在人表皮生长因子受体（EGFR）敏感突变经酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗发生疾病进展的患者，培美曲塞及顺铂联合贝伐珠单抗和信迪利单抗可作为后线治疗选择；同时，基于临床诊疗现状及研究进展，本版共识也调整了部分推荐意见的推荐等级。本版共识在众多专家数次讨论的基础上，达成统一意见，以指导我国肺癌治疗相关临床科室合理规范使用抗血管生成药物，进一步提高我国肺癌规范化诊疗水平。

晚期非小细胞肺癌抗血管生成药物治疗中国专家共识（2022版）.pdf （2.7 MB）

2，1，3，5，肺癌成最大赢家！抗肿瘤药物谈判药品调整总结

发布于2023- 02-14IP 浙江【9】附件：重磅！《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则（2022年版）》印发【10】

辛老师学习感言，2023-06-12，：众多文献，此文是最新文件

文献【10】内容节选：

2022 新版的医保目录已于 2023 年 1 月 18 日在国家医保局官网颁布，并于今年 3 月 1 日正式执行。新版的医保目录延续了以往的架构，分为：西药部分、中成药部分、协议期内谈判药品部分（含竞价药品）、中药饮片部分。

阿美乐 (甲磺酸阿美替尼片）一线治疗 EGFR 突变非小细胞肺癌成功纳入国家医保目录，惠及更多一线 EGFR 突变非小细胞肺癌患者。

我们知道，协议期内谈判药品当初建立的初衷就是减少肿瘤患者的负担，因而抗肿瘤药物在历年的药品谈判中占有举足轻重的份额和关注。今年的新版医保目录抗肿瘤药物协议期谈判药品有哪些重大调整呢？对此我们一一比对了新版医保目录和 2021 年医保目录西药抗肿瘤药物部分，调整总结如下。

标题-1，谈判药品目录新增药物

标题-2，谈判药品备注限制条件放松药物

标题-3，谈判药品备注适应症扩增药物

1，甲磺酸阿美替尼片；2，曲美替尼片；3，甲磺酸达拉非尼胶囊；4，甲磺酸伏美替尼片；5，奥拉帕利片；6，注射用维迪西妥单抗；7，依维莫司片；

8，信迪利单抗注射液（内容全文）（与医保办提供内容一致）

新备注限制：

1. 至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤；

2. 表皮生长因子受体 (EGFR) 基因突变阴性和间变性淋巴瘤激酶 (ALK) 阴性、不可手术切除的局部晚期或转移性非鳞状非小细胞肺癌 (NSCLC)；

3. 不可手术切除的局部晚期或转移性鳞状非小细胞肺癌 (NSCLC)；

4. 既往未接受过系统治疗的不可切除或转移性肝细胞癌；

5. 不可切除的局部晚期、复发或转移性食管鳞癌；

6. 不可切除的局部晚期、复发或转移性胃及胃食管交界处腺癌。

（学习与理解对照讨论：第2 条，第3 条

1，诊断，是否“非鳞状非小细胞肺癌 (NSCLC)”或者“转移性鳞状非小细胞肺癌 (NSCLC)；

2，是否“不可手术切除？

3，是否：转移性？

2023-06-12,收录，辛老师

3，临床药师与临床肿瘤专家讨论

3，1，重磅！《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则（2022年版）》印发

--发布于：2022，12，31（国家卫生健康委），

附件，58页-59页，介绍“信迪利单抗” ；

（信迪利单抗信息，位于目录，呼吸系统肿瘤用药-09页；三十，信迪利单抗（58-59页）：

3，1，1，首先讨论：适应证：是“一线治疗”药

“制剂与规格：注射剂：100mg(10m1)/瓶

适应证：

1，信迪利单抗联合培美曲塞和铂类化疗，用于EGFR基因突变阴性和ALK阴性、不可手术切除的局部晚期或转移性非鳞状细胞NSCLC的一线治疗。

2.信迪利单抗联合吉西他滨和铂类化疗，用于不可手术切除的局部晚期或转移性鳞状细胞SCLC的一线治疗。“

8.基于发表于Lancet0 ncology E的Ⅲ期多中心临床研究结果和2022版CSC0指南，对于EGFR敏感突变阳性的晚期非鳞状细胞NSCLC、EGFR-TKI耐药后、未接受过系统化疗的患者，可采用信迪利单抗联合贝伐珠单抗、培美曲塞、顺铂方案治疗。

“信迪利单抗”---其他系统用药文献位置：

（1）消化系统（70页，6号-信迪利）；

（2)血液系统；154页，（21 号-信迪利）

3，2，辛老师与临床肿瘤专家讨论

最新版（2022 年）国家卫健委文件【10】，定“信迪利”--适应症：不可手术切除的局部晚期或转移性非鳞状细胞NSCLC的一线治疗。根据法律规则，“下位法”服从“上位法”，“先期法”服从“后期法”。卫健委的文件，发布于“2022，12，31”，时间上，是“后法”，法律等级上。“上位法”。医保办提供的“一线”二线“解说【11】，轮不上级别，时间上，属“先期法”。