医保前置审核中心是这样运转的

读报感言

标题-1：临床调研发现问题所在

医保拒付条目共计6631条，合计金额171.5万元，药品89.5%。主要是：违反医保限定适应症、违反阶梯用药原则。

临床科室意见：

1）掌握医保政策难度大，政策与说明书、指南存在出入，医保适应症更为严格。同时，医保政策不断更新，临床科室缺少实时查询途径，医保扣款后才知晓。

2）病历书写不符合医保政策要求。未在病历中明确用药原因、重点指征总结归纳。

本人理解本条及点评：

就是要让医保（外行人）理解为什么这样用药？这有点为难临床医生，如同民法典，病人（外行人）的知情同意书签字认同（一定要真正懂了，这实际很难办到，本人曾点评：真正医学本科5 年毕业，要真正懂得为什么药品说明书写“禁用”，临床就是要用，不是专题研究药品说明书，很难说清楚，大量的临床医生咨询提问，就说明这一问题）

标题-2：嵌入医院信息系统

医保前置审核中心，监督和干预。临床药师审核并干预临床用药，医保办政策解读，并对审核药师政策培训；医务部和信息科行政管理和信息。前置审核中心工作站，通过一键搜索，提高了审核效率，添加医保药品使用的特殊逻辑。

（辛老师点评：

从本条介绍，工作重心在临床药师，如果信息化管理设施不到位，工作量很大，也难控制。文章介绍的经验中，大量的工作，在临床药师和医保办，信息科主要在前期软件设施建设要到位。

标题-3：建立干预工作机制

前置审核干预四个步骤。

1，建立医保药品重点监测名单

2，开展医保药品管理政策培训

3，前置审核和结果反馈

4，审核结果的分析及处理（与医保办公室共同完善前置点评细则--点评：对这一条感觉很人性化）

总体读后感：

本文是很好的临床与医保互动协作，共同提升临床医保质量的有效措施。但也有存在一些不同看法：医保政策，总体是减少医药成本，提高临床治疗水平。但，临床的疾病谱变化，一定大于医保政策的变化。临床医护人员的主精力，是集中在治病救人，不是主导计算经济帐，他们的精力是很有限的。

本人在岗时，常去临床会诊，脑子想的是如何解决临床医护人员没有解决的临床治疗难题，如果分心去想钱袋了，就想不到深层次学术问题，这与治病救人的初衷相违背。

另一方面，医保如何与临床实践磨合，前期报纸曾报道 了一些经验，这仍可以继续借鉴，让医保与临床走到一条战壕中，共同应对民生的健康卫生医疗保健的种种问题，是一个医药卫生改革战略目标。

2022-11-03，读报感言，辛老师

医院分享汇

医保前置审核中心是这样运转的

**报， 2022年10月17日-7

浙江省人民医院药学部 张夙 邵燕飞 黄萍

规范医保基金使用，减少医保拒付，是公立医院医保管理的一个重点。面对医保拒付，尽管大多数公立医院也采取了医保政策宣教、行政处罚、HIS（医院信息系统）医保政策提醒等多种应对措施，但如果缺乏有效的监督和对违规行为的拦截，医保违规和拒付仍难避免。

为了将医保违规行为拦截在费用结算前，2020年3月，浙江省人民医院建立了医保前置审核中心，通过前置审核模式对住院患者的用药过程进行监督和干预，拦截医保违规用药，有效降低了医保拒付的发生。

临床调研发现问题所在

为规范医保用药行为，医院采取多种措施，提高医护人员医保认知水平，但医保拒付情况依然严峻。2020年1—2月，医院医保拒付条目共计6631条，合计金额171.5万元，其中涉及药品的医保拒付金额占89.5%。在对涉及药品的医保拒付条目进行分析后，我们发现，违反医保限定适应症、违反阶梯用药原则是违规的主要原因。在调研中，科室意见主要集中在两个方面：

一是临床实时掌握医保政策难度大。临床医务人员反映，医保政策与药品说明书、指南存在出入，医保适应症一般较药品说明书及指南推荐意见更为严格。如果医生在诊疗过程中只参照药品指南和说明书，可能导致部分处方违反医保政策。同时，医保政策不断更新，临床科室缺少实时查询最新医保政策的途径，常常在发生医保扣款后才知晓医保政策已发生变化。

二是临床病历书写不符合医保政策要求。医保中心是通过对医保费用和病历的审核来判断是否违规。临床医生如未在病历中明确用药原因、重点指征总结归纳，则可能会被医保中心判定为违规。

嵌入医院信息系统

针对上述问题，2020年3月，医院药学部、医保办公室、医务部、信息科等部门共同协作，成立医保前置审核中心，监督和干预住院患者诊疗过程中的用药行为。临床药师负责审核并干预临床用药，为患者减少治疗成本、提高治疗效果；医保办公室负责对医保政策进行解读，并对审核药师进行政策培训；医务部和信息科分别从行政管理和信息技术方面提供支撑。

我们在HIS中搭建了前置审核中心工作站，通过一键搜索即可显示使用某药品的住院患者病历信息，显著缩短了审核特定处方的时间，提高了审核效率。

在HIS的药品使用规则中，我们添加医保药品使用的特殊逻辑，其中包括：限制部分医保药品的疗程，如医保患者每次住院限制人脑利钠肽注射液疗程≤3天；部分高值医保药品经审核批准后使用，如医生开具奥拉帕利医保处方，需提供证据并经由审核中心批准后使用等。

建立干预工作机制

建立前置审核干预体系和相关工作机制，可大致分为四个步骤。

建立医保药品重点监测名单。医院2020年1—2月医保拒付条目共涉及1626种药品，而扣款金额排序前10名药品就占所有药品违规扣费金额的27.01%。这说明医保用药前置审核工作应从扣款金额排序靠前的药品开始。经药学部和医保办公室讨论，我们将扣款金额排序靠前的药品列入医保药品重点监测名单。

开展医保药品管理政策培训。医保办公室定期分析国家和地方医保政策，制定医保药品重点监测名单内药品前置审核点评细则，组织审核药师知识培训和模拟点评。考核通过后，审核药师才具备前置审核资格。

前置审核和结果反馈。审核药师依据审核点评细则，对住院医保处方进行审核。如果发现医保违规用药情况，就反馈至处方医生，并监督处方修改情况。

审核结果的分析及处理。药学部定期分析各地医保中心传回的医保拒付条目，对药品扣款金额排序，并与医保办公室讨论，动态更新医保药品重点监测名单。审核药师定期比较“医保违规用药情况登记表”与医保拒付条目，与医保办公室共同完善前置点评细则。审核药师定期对“医保违规用药情况登记表”进行分析，并针对不同科室制定不同的医保政策宣传方案，联合医保办公室开展有针对性的医保政策宣传。

医保前置审核中心的成立产生了立竿见影的效果。2020年3月—2021年12月，医院通过前置审核中心对“重点监测名单”内药品进行干预，共发现并拦截不符合医保支付标准的药品金额达297万元。