【药师警戒】阿奇霉素的致命“混搭”
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作为信息，先保存，细节讨论点评，待后有空再议。内有部分点评。
2023-06-05，5：16，收录，辛老师
补充（迈步公园路上，想起来）：
药物相互作用，是临床药学研究的一个重大命题，涉及因素多方面。
这里，有治病救人中主要矛盾和次要矛盾的平衡点决策过程。这个决定过程存在着极大风险。
目前，一些医疗纠纷，往往是事后诸葛亮思维模式，事后打官司，律师头头是道：法律条文第几条。如果律师的家人或自己，处于抢救生命的争分夺秒关键时刻，他是不是先来个法律法规条文第几条，药品说明书第几项，禁用！
（来源：紫禁城国际药师大会）
【药师警戒】阿奇霉素的致命“混搭”
合理用药百科 2023-06-02 18:04 发表于北京
阿奇霉素是一种临床应用比较广泛的抗生素药物，具有抗菌谱广、对肠胃道刺激小、口服吸收快等优点，成人和儿童都在用。说“明星药”也不为过。
但是，即使这样靠谱的药，在服用中也有很多应用禁忌，不规范的混搭用药可能引发严重的后果，甚至会导致死亡！
案例介绍：
患者，男性，75岁。患慢性心力衰竭，长期服用地高辛（0.125mg/日）和辛伐他汀（40mg/日）。
因出现发热、咳嗽、咽喉肿痛，前去医院就诊，被诊断为上呼吸道感染。医生开具：阿奇霉素片，每次0.5g，每日一次；复方甘草片，每次4片，每日三次。
万万没料到的是，患者用药3天后死了。问题究竟出在哪里？什么因素引起患者死亡的？
一、阿奇霉素和复方甘草片，引起致命心律失常
所有大环内酯类药物，均有QT间期延长、心室颤动、尖端扭转型室性心动过速等严重不良反应。当患者处于促心律失常状态，例如未纠正的低钾血症、低镁血症患者不能使用。
复方甘草片的主要成分甘草甜素在体内水解成甘草次酸，具有盐皮质激素样作用，作用于肾远曲小管引起钾的流失，临床中可以见到引发低血钾的病例。
案例：患者女性，61岁，因“上呼吸道感染”给予阿奇霉素0.5g×5天静滴，口服复方甘草片3片/次，用药后出现窦性心动过缓、室颤，心电图示窦性心律，心率波动于(44～55)次/分钟，QT间期延长，QTc620-530ms。停用两药后予对症治疗，未再出现恶心、心律失常。
提醒：当阿奇霉素与复方甘草片合用时应注意观察心电图QT间期的变化，适当补充钾剂，防止出现不良反应。
二、阿奇霉素和辛伐他汀，引起急性肝坏死
辛伐他汀、阿托伐他汀由肝药酶CYP3A4代谢，是CYP3A4酶底物，而阿奇霉素等大环内酯类为CYP3A4抑制剂，两者合用发生相互作用，使他汀类药物血浆浓度上升，可引起急性肝坏死。
案例：患者男性，69岁，有冠心病和糖尿病史，长期口服辛伐他汀40mg，每晚1次，肝肾功能各项指标均正常。因气管炎服用阿奇霉素0.25g每日1次，服用第5天患者出现全身乏力、恶心、呕吐。查：丙氨酸氨基转氨酶840.2IU/L，谷氨酰转移酶321.0IU/L，碱性磷酸酶406IU/L，天门冬氨酸氨基转移酶39IU/L，被诊断为药物性肝损害。
提醒：当阿奇霉素与辛伐他汀合用时，必须控制辛伐他汀的日剂量在20mg以内。
三、阿奇霉素，引起重症肌无力
大环内酯类抗生素（阿奇霉素、克拉霉素），与氨基糖甙类和喹诺酮类抗生素一样，可以导致肌无力症状的加剧，以至诱发危象的发生，故这些药物在重症肌无力患者的治疗中被视为慎用或者禁忌。
案例：患者女性，68岁，既往患重症肌无力2年。因咳嗽、咳痰给予阿奇霉素0.5g静滴。当药物静点后约2小时，患者于活动中出现四肢无力加重，胸闷，呼吸困难，咳嗽、咳痰无力，吞咽困难。立即给予吸氧及新斯的明1mg肌注后约20分钟，呼吸困难、胸闷及咳嗽无力症状缓解，恢复如前。
第二日常规再次给予阿奇霉素0.5g静点后，患者于静点中再次出现同样症状，肌注新斯的明后缓解。
自第三日停用阿霉素后，一直无呼吸困难及咳嗽无力等症状发生。
提醒：阿奇霉素可加重重症肌无力患者病情或诱发新的症状，重症肌无力患者慎用阿奇霉素！
（辛老师点评：
需要进一步调研，阿奇霉素可加重重症肌无力的流行病学信息）
四、阿奇霉素，引起地高辛中毒
地高辛属强心苷类药物，常用剂量为0.125~0.5mg，每日一次。地高辛个体差异大，有效血药浓度范围窄（0.8~2.0ng/ml）。肾功能不全、老年及虚弱者在常用剂量及血药浓度时就可有中毒反应。
阿奇霉素属大环内酯类抗生素，可清除肠道内灭活地高辛的菌群，可使地高辛血药浓度升高而发生毒性反应。
提醒：当地高辛与阿奇霉素联用时，需要注意观察心律，有条件时应监测地高辛血药浓度。
（辛老师点评：
所有广谱抗生素，凡能影响到肠道菌群失调的，都有这种相互作用。但有一个潜在相互作用产生时间段反应期。在没有达到肠道 菌失调时前，短期应用，不会产生这种相互作用。本人作过调研，有课件记录，待查）
我迈步公园路上，想起来了：抗凝药华法林，与抗生素相互作用，是通过肠道细菌被抗生素杀灭后，肠道细菌合成维生素K（华法林拮抗剂）减少，致使原有剂量的华法林抗凝作偏胜，引起出血。
阿奇霉素用药方法：服3天，停4天
1.阿奇霉素的用法用量
临床研究证实，阿奇霉素短程（3~5天）的疗效与头孢类、喹诺酮类抗菌药物的7~10天疗效相当，而且门诊患者依从性更高。
成人：一次0.5g，一日1次，连服3日；
儿童：一次10mg/kg，一日1次，连服3日。
2.阿奇霉素的半衰期
阿奇霉素具有独特的药动学特征，全身分布广泛，组织中的药物浓度约为同一时间血浆浓度的50倍，阿奇霉素的半衰期长达1.5~2天。
药物半衰期，指体内药物消除一半所需要的时间。
对于消除较快的患者，停药4天后，体内尚存在12.5%的阿奇霉素；对消除较慢的患者，停药4天后，体内尚存在约25%的阿奇霉素。
一般对于感染，阿奇霉素的用药疗程通常是 3 天，停药之后，血液内的药物浓度还可以继续维持 4 天。
特别提醒
1、 阿奇霉素片：每日口服给药一次，整片吞服，与食物同服或不同服均可。
2 、阿奇霉素胶囊 ： 每日口服给药一次，整粒吞服，饭前至少一小时或饭后至少两小时服用。
3、阿奇霉素可引起QT间期延长，甚至尖端扭转型室性心动过速，不应随意加大剂量和延长服药时间；
4、各种细菌对阿奇霉素的敏感性不同，因此用药方案有差异，谨遵医嘱用药！
目前，国家层面的药物警戒体系顶层设计正在加速建设，这是全面加强药品监管能力的重要一环。《规范》的出台对于促进药品全生命周期管理，提升药品监管能力具有重大意义，但在实施过程中，可能还存在一些问题。比如，药品上市前后药物警戒体系没有完全打通，上市前后监测信息没有实现数据共享，部门规章表述存在一定差异等。随着国家药物警戒法律法规逐步健全，药物警戒工作也会不断完善，更加有效指导持有人强化质量管理，促进药物警戒效能全面提升，为药品安全有效提供有力支撑。
今年的紫禁城国际药师大会将聚焦“药物警戒体系建设与能力提升”。
分论坛主题：药物警戒体系建设与能力提升
分论坛主席
分论坛主题——专家解读
新版药品管理法提出建立药物警戒制度，相关配套文件《药物警戒质量管理规范》出台，为药物警戒明确了方向和工作内容。药物警戒活动是指对药品不良反应及其他与用药有关的有害反应进行监测、识别、评估和控制的活动，其贯穿于药物的全生命周期，需要各个环节的人员积极参与。医疗机构承担着药物上市前的临床试验相关工作，也是上市后药物使用的主要场所，建立医疗机构内药物警戒体系、提升从业人员药物警戒能力刻不容缓。本论坛将围绕国内外药物警戒现状、医疗机构药物警戒工作模式与实践及未来发展方向等内容邀请国内从事药物警戒相关理论和实践的专家学者做专题报告。
附件：药物体内消除与半衰期--表格--文字存档（便于后续有复制需无法证明地方便应用）
药物体内消除与半衰期
时间
（半衰期个数）
体内残留量
（%）
被消除药量
（%）
1
50
50
2
25
75
3
12.5
87.5
4
6.25
93.75
5
3.12
96.88
6
1.56
98.44
7
0.78
99.22
