安宁疗护服务综合评价指标体系构建研究

安宁疗护是“以人为本”的整合健康服务体系的重要组成部分，注重提升患者全生命周期“最后一公里”的质量和尊严。依托机构开展住院、门诊和居家安宁疗护服务，有助于促进社会文明进步和城市软实力提升［1］。如何构建中观层面安宁疗护服务综合评价指标体系，激活试点地区和机构提供安宁疗护服务的内生动力，促进高质量安宁疗护服务的同质化和均衡化发展，已成为全面推进安宁疗护试点工作过程中亟待解决的关键问题。2021年WHO研究报告指出，须从患者接受安宁疗护服务时即启动服务质量评价和改进过程［2］。国际安宁疗护服务监测和评价研究大多聚焦国家级或地区级的总体评价，未考虑各国多元化的安宁疗护服务体系［3-4］；国内安宁疗护评价研究大多关注某一特定场景或特殊服务主体［5］，引入国际量表或自制量表通过小样本住院患者调查比较其照护结局［6-7］及满意度变化［8］，或比较照护人员的服务提供能力是否提高［9］，社会文化方面评价指标考虑较少，且相对缺乏从试点机构层面切入的安宁疗护服务综合评价研究和量表。无论从临终患者需求还是安宁疗护科室发展来看，安宁疗护服务评价都不应局限于对患者的舒适照护和症状控制效果评价，还应包括社会支持和关怀、多学科团队协作、教育宣传、药物使用、费用管理、科研产出等全方位的评价维度。20世纪60年代末，DONABEDIAN提出了“结构-过程-结果”框架，成为国外医疗服务质量评估的主要理论模型［10］，英国［11-12］、西班牙［13-14］及意大利［15］等学者均以该框架为指导构建指标体系。因此，在全面推进安宁疗护试点的背景下，有必要通过科学方法建立一套适用于我国实际情况的安宁疗护服务综合评价指标体系，为量化评价和比较不同试点机构、不同区域间的安宁疗护服务质量和效果提供科学测量工具。

1　对象与方法

1.1　安宁疗护服务综合评价指标池构建　于2021年4—5月，以“安宁疗护”“临终关怀”“舒缓疗护”“姑息医疗”“评价指标”“评价体系”为中文检索词，以“hospice care”“palliative care”“terminal care” “end-of-life care”“assessment index”“assessment system”为英文检索词，检索PubMed、Web of Science、中国知网（CNKI）、万方数据知识服务平台等中英文数据库，检索时限为1988年1月至2021年9月。纳入安宁疗护服务质量和效果评价指标体系的相关研究文献或政策文件。文献排除标准：（1）日常性的新闻报道、评论、读者来信等；（2）无法获取全文的文献；（3）中英文外的其他语种文献；（4）与研究主题无关、数据信息少、文献质量差的文献。由两名课题组成员分别进行全文阅读和相关度评级，由6名课题组成员对一级相关文献进行全文翻译和逐字阅读，运用Excel 2019软件对指标进行反复研讨和迭代整理，归纳合并重复指标，梳理形成安宁疗护服务综合评价指标池。

1.2　专家咨询　专家咨询主要应用于两个方面：一是基于前期梳理的指标池，通过对3位安宁疗护管理和实践领域专家展开定性访谈，初步拟定指标体系框架；二是采用兰德（RAND）/加州大学洛杉矶分校（UCLA）德尔菲法开展两轮专家咨询，广泛征求专家意见，咨询指标的相关性、可测量性、可行性，旨在建立一个以“结构-过程-结果”为主要框架、科学全面的评价指标体系。德尔菲专家咨询：于2021年6—7月，研制专家咨询表，通过邮件函询15位专家和学者，包括来自卫生行政部门的安宁疗护管理者、高校和研究院所相关研究者及二、三级医院和社区的临床实践专家，具有一定的代表性和权威性。第一轮发放问卷15份，邀请专家对指标的相关性、可测量性、可行性3个维度进行1~9级打分，分值越高表明该维度越重要，并对指标的名称、含义、顺序等提出修改建议。1周内回收问卷并计算各项指标的均数、标准差、变异系数（CV）、满分比，根据专家意见对指标进行调整（剔除CV>0.25的指标）。第二轮函询时对修缮后的指标体系重新进行相关性、可测量性、可行性3个维度打分，并反馈第一轮结果及指标修改意见。

1.3　统计学方法　采用SPSS 24.0软件分析专家积极系数、权威系数（Cr）、判断依据（Ca）、熟悉程度（Cs）并进行肯德尔（Kendall's W）检验。专家积极系数用问卷回收率表示，Cr等于该指标的Ca和Cs的算术平均值，专家意见协调程度用Kendall's W系数表示。3个维度下各指标的专家意见集中程度分别用均数、标准差、CV和满分比表示，CV是标准差与均值之比。

2　结果

2.1　初步构建评价框架　根据检索策略得到文献2 139篇，并通过引文追溯从Google学术及WHO等卫生政策研究相关网站获取相关研究报告和文献，经过相关度评级和逐层筛选，对一级相关的30篇文献（中文10篇，英文20篇）进行全文翻译阅读，系统梳理得到8套国际较为成熟［2，11-12，14-15，16-18］、5套国内应用较为广泛的指标体系［19-22］，见表1。结合从其他国际［23-28］、国内研究［29-34］中遴选出的并经适当转化的部分指标使其更适用于中观机构层面评价，初步形成了包含187项指标的池集，然后基于“结构-过程-结果”框架，结合小范围专家咨询拟定安宁疗护服务综合评价指标体系初稿，包括政策保障、资源配置、服务提供、药物使用、教育培训、道德伦理、患者负担、满意度、科研9个二级指标，下辖三级指标24个、四级指标79个。

2.2　专家咨询法完善和确立评价指标

2.2.1　专家基本情况　本研究共邀请15位在安宁疗护科研教学、行政管理、临床服务等相关领域工作的专家和学者，其中14位专家和学者参与第一轮专家咨询，13位参与第二轮专家咨询。第一轮专家咨询14位专家平均年龄（45.3±12.3）岁，平均安宁疗护相关工作从事年限（9.4±7.5）年，硕士研究生和博士研究生学历者共10位，中级和高级职称者共13位。第二轮专家咨询13位专家平均年龄（45.9±12.6）岁，平均安宁疗护相关工作从事年限（9.1±7.7）年，硕士研究生和博士研究生学历者共9位，中级和高级职称者共12位。

2.2.2　专家积极系数和Cr　第一轮专家咨询共发放15份问卷，回收有效问卷14份，专家积极系数为93.3%；第二轮共发放14份问卷，回收有效问卷13份，专家积极系数为92.9%。第一轮专家咨询Cr为0.900，Ca为0.929，Cs为0.871；第二轮专家咨询Cr为0.900，Ca为0.923，Cs为0.877。

2.2.3　专家意见协调程度　第一轮专家咨询一级指标在相关性、可测量性、可行性3个维度下的Kendall's W系数分别为0.014、0.057、0.267（P<0.05），二级指标分别为0.276（P<0.001）、0.061、0.126，三级指标分别为0.280、0.273、0.256（P均<0.001），四级指标分别为0.194、0.115、0.126（P均<0.001）；第二轮专家咨询一级指标Kendall's W系数分别为0.345（P<0.05）、0.018、0.219，二级指标分别为0.486、0.224、0.340（P均<0.05），三级指标分别为0.443、0.219、0.305（P均<0.001），四级指标分别为0.417、0.241、0.322（P均<0.001）。

2.2.4　指标体系完善和构建　从第一轮专家咨询结果来看，一级指标的相关性维度下赋值均数为8.08~8.15分，CV为0.09~0.13；可测量性赋值均数为8.15~8.37分，CV为0.10~0.13；可行性赋值均数为7.94~8.21分，CV为0.10~0.16。安宁疗护收入社会捐赠占比、安宁疗护出院或家庭病床建床儿童患者（14岁及以下）人数占比、安宁疗护家庭病床建床老年患者（60岁及以上）人数占比等四级指标CV>0.25。根据专家意见对指标进行修改如下：（1）结构维度下，将四级指标“设置安宁疗护科”修改为“设置临终关怀（安宁疗护）科”，“每万死亡人口安宁疗护床位数”修改为“每万死亡人口住院安宁疗护床位总数”，“每万现患肿瘤患者安宁疗护床位数”修改为“每万现患肿瘤患者住院安宁疗护床位总数”，“安宁疗护床位康复师比”修改为“安宁疗护床位康复医师比”；增加四级指标“每万死亡人口居家安宁疗护建床数”“每万现患肿瘤患者居家安宁疗护建床总数”“安宁疗护床位志愿者比”；删除四级指标“安宁疗护收入社会捐赠占比”。（2）过程维度下，将四级指标“出院安宁疗护转介患者占比”拆分为“出院安宁疗护转介（转上）患者占比”和“出院安宁疗护转介（转下）患者占比”，“安宁疗护家庭病床建床数”修改为“安宁疗护建立家庭病床数”，“安宁疗护床位周转率”修改为“安宁疗护床位周转次数”，“安宁疗护收入药占比”修改为“安宁疗护业务收入药占比”，“安宁疗护收入镇痛类药物占比”修改为“安宁疗护业务收入镇痛类药物占比”，“有行为能力的安宁疗护患者本人或家属签署知情同意书的比例”修改为“患者本人签署知情同意书的比例”，“安宁疗护出院患者及家属与安宁疗护团队开展家庭会议的比例”修改为“安宁疗护住院患者及家属与安宁疗护团队开展家庭会议的比例”；删除四级指标“安宁疗护出院儿童患者（14岁及以下）人数占比”“安宁疗护家庭病床建床儿童患者（14岁及以下）人数占比”“安宁疗护家庭病床建床老年患者（65岁及以上）人数占比”。（3）结果维度下，将二级指标“其他”修改为“科研”，三级指标“自付比例”修改为“自负比例”，“患者或家属满意度”修改为“需方满意度”，“科研”修改为“项目和论文”，四级指标“安宁疗护出院患者自付占比”修改为“安宁疗护出院患者自负占比”，“安宁疗护居家患者自付占比”修改为“安宁疗护居家患者自负占比”，“患者或家属满意度”修改为“医患满意度”；增加三级指标“供方满意度”，增加四级指标“安宁疗护医务人员满意度”“主持安宁疗护科研项目数量（区卫生健康委及以上级别）”。

第二轮专家未对指标架构和名称提出修改意见。一级指标的相关性维度下赋值均数为8.13~8.46分，CV为0.04~0.07；可测量性赋值均数为8.27~8.47分，CV为0.05~0.08；可行性赋值均数为8.01~8.29分，CV为0.06~0.09。最终形成的安宁疗护服务综合评价指标体系包括3个一级指标、9个二级指标、25个三级指标、81个四级指标（具体指标名称及咨询结果见表2）。

3　讨论

3.1　研究的创新性和现实意义　建立科学的安宁疗护服务综合评价指标体系是促进安宁疗护规范化、持续化发展的关键环节，尤其是在我国安宁疗护起步和发展阶段，亟须一套内容全面、适用度高的科学工具用于评价和比较不同试点地区和试点机构开展安宁疗护服务的质量和效果。本研究突出创新性、系统性和整体性，通过定性和定量研究相结合的方法，综述国际国内安宁疗护评价研究进展，借鉴国际相对成熟的公共卫生模型（PHM）、美国国家共识项目（NCP）、美国国家质量论坛（NQF）、意大利安宁疗护质量指标（IQI）、英国经济学人智库死亡质量指数（EIUQDI）、西班牙纳瓦拉大学文化与社会研究所（ICS）、英国国家健康与临床卓越研究所（NICE）、WHO等评价框架，整合国内研究应用相对广泛的指标体系，参考国家和典型地区的服务质量管理评估量表，遴选并转化部分指标使其更符合我国安宁疗护试点开展现状，更适用于中观机构层面评价，进而通过两轮德尔菲专家咨询科学构建基于“结构-过程-结果”的四级评价指标体系，以期为科学测量不同试点地区和机构的安宁疗护服务质量和试点效果、分析制约发展的主要问题提供科学工具。

3.2　安宁疗护服务综合评价指标体系构建的科学性　本研究构建的评价体系具有较高的科学性和合理性。一方面，研究通过改良的RAND/UCLA德尔菲法进行两轮专家咨询，专家积极系数均超过90.0%，表示专家对本研究的关注程度较高；Cr均为0.900，专家意见具有较高的权威性、可信度和科学性；专家对咨询领域的熟悉程度均>0.800，介于“熟悉”和“很熟悉”之间，影响程度较大。两轮专家意见协调性较好，且第二轮协调系数均比第一轮有所提升，专家意见更趋一致。另一方面，患者心理评估等指标出现频次较高，表明在资料收集和文献评阅阶段通过整合国际、国内成熟评价框架和指标，层层筛选初步构建的多元指标库涵盖了安宁疗护服务供方和需方评价的各个方面，且纳入了精神、伦理、文化、人本主义等方面的指标。进一步验证指标的相关性、可测量性、可行性，从两轮德尔菲专家咨询评价结果来看，一、二级指标得分均>7.20分，且CV均<0.20，表明构建的评价指标体系的总体框架得到了专家的认可。一、二、三、四级所有指标在相关性、可测量性、可行性、平均水平维度下专家打分均值均>7.15分，CV均<0.25，专家意见较为一致；“安宁疗护纳入机构发展规划或重点工作”“有安宁疗护工作规范和人员岗位职责”“建立安宁疗护质量控制管理制度”“注册临终关怀科”“入院首日进行生存期评估的患者比例”“入院首日进行疼痛评估的患者比例”6个指标的相关性、可测量性、可行性的满分比均>75%，与WHO经典的PHM小伞模型［16］和ICS框架［14］重点关注政策支持维度，以及NCP框架［17］关注全面跨学科评估维度相一致，契合我国安宁疗护试点现阶段发展特点，表明政策支持、制度规划、患者系统评估和关键症状评估是当前安宁疗护服务质量和效果综合评价重点关注的方面。

3.3　研究的局限性　本研究通过德尔菲专家咨询法科学构建了一套中观层面的安宁疗护服务综合评价指标体系（包含3个一级指标、9个二级指标、25个三级指标和81个四级指标），能够为试点地区和试点机构安宁疗护服务质量和效果评价提供科学工具，但仍存在一定的局限性：一方面，遴选的咨询专家主要来自典型试点地区，可能存在地域集中偏倚；另一方面，该指标体系在实践中能否客观评价各试点机构安宁疗护服务质量和效果，有赖于通过实证研究进一步检验和推广应用。

本文无利益冲突。

参考文献略

本文来源：许艺帆，荆丽梅，王丽丽，等. 安宁疗护服务综合评价指标体系构建研究［J］.中国全科医学，2023，26（22）：2793-2799. DOI：

10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0663.