关注眼表健康，提升角膜塑形镜的有效性和安全性

角膜塑形镜相关眼表并发症的防治一直是临床关心的话题，特别是目前近视防控非常火热的情况下，面对儿童青少年这样的群体，如何保证角膜塑形镜的安全和有效的验配尤为关键。

今天主要从三个方面和大家分享，他们分别是OK镜相关眼表并发症、OK镜与角膜点染、OK镜与泪膜异常。

角膜塑形镜相关眼表并发症

角膜塑形镜相关眼表并发症有角膜异常、结膜异常、泪膜异常、护理液不良反应等。角膜异常中角膜染色是眼表相关并发症中最常见的一种，除此之外还有角膜纱幕状微凹、角膜Fleisher‘s 环、浸润性角膜炎、感染性角膜炎（最严重的一种并发症，一旦发生必须停戴转诊治疗）。

第二个是与结膜相关的并发症，如结膜充血、结膜干燥、巨乳头性结膜炎是比较常见的。第三个是泪膜的异常，泪膜的质量关系到角膜塑形镜配戴的整个过程，在塑形镜配戴过程中也会影响到泪膜本身的稳定性，实际上泪膜与塑形之间是一种相辅相成的关系。第四个是护理液的不良反应，如过敏反应以及不能入眼的护理液不慎入眼所产生的毒性反应，当眼表发生急性的反应需要进行生理盐水冲洗的处理，使用促进角膜上皮生长的药物，还应加强患者教育。

OK镜与角膜点染

关于角膜点染的研究，我们来看一下2021年发表的一项非随机、前瞻性研究，纳入60例角膜塑形镜治疗近视患者和60例年龄匹配的戴眼镜近视者，在治疗前、治疗1个月、3个月、6个月、12个月进行相关眼表疾病指数、无创性泪膜破裂时间、角膜荧光素染色、泪液中白细胞介素17A、白细胞介素6、前列腺素E2等检查，评估角膜塑形镜对儿童眼表及干眼相关细胞因子的影响。结果显示，配戴角膜塑形镜后患者角膜荧光素染色显著升高。其实，角膜染色和很多因素相关，例如眼表炎症反应、干眼、机械性损伤、配戴操作手法等等。

另外一篇是我们团队做的相关研究，对比了配戴散光角膜塑形镜和球面角膜塑形镜的有效和安全性。在一周、一个月、三个月、六个月、一年的随访过程中，两组发生一级点染的概率比较高，但是发生二级点染实际上是非常少的。

发生角膜点染的原因有哪些呢？它与机械损伤、配适不良、镜片粘附、镜片沉淀物、护理液、缺氧、泪液等因素相关。

导致机械损伤有很多原因，如倒睫、手指甲没有修剪、吸棒摘镜（手摘镜片可能比吸棒摘镜的安全性更高）、镜下异物划伤等等。

护理液相关除了毒性之外还有过敏性反应，在使用同一种护理液很长一段时间后发生迟发的过敏反应，会发现角膜表面出现染色，这种染色不会非常密集，不会非常大块，是散在并持续性存在的点染。

干眼的问题导致的点染往往会看到笑脸样的染色，这种染色形态跟泪液相关因素比较大。

角膜点染还需要确定等级，角膜点染一共分5级，0-1级不用处理，可以继续戴镜，2级可能伴有轻度不适，3级及以上会有明显的畏光流泪，甚至会出现一些疼痛的表现，4级出现弥漫性大片缺损，刺激症状非常严重。2级及以上必须停戴处理，使用不含防腐剂的人工泪液和促进上皮修复的生长因子。如果判断有感染的迹象可以使用抗生素，否则不需要使用抗生素。

除此之外还有一些对因治疗，如果是配适相关则需要规范摘戴操作，改善镜片配适；如果是清洁相关则需要加强镜片清洁，戴镜前使用生理盐水冲洗镜片；如果是镜片存在蛋白质或划痕比较多时则需要除蛋白或更换镜片；如果是眼表相关则需要改善泪液质量。

OK镜与泪膜异常

在讲泪膜异常之前我们先了解一下泪膜的正常结构，泪液从外到内是脂质层、水液层和黏蛋白层，现在也分为黏蛋白层和水液层是混合在一起的，所以主要分成两层，一个是脂质层，一个是混合层。另外，泪液功能单位（TFU）：泪膜、角膜、结膜、眼睑、睫毛、主泪腺、副泪腺、睑板腺及之间的神经连接由于密切的解剖与功能联系而构成的一个整体，保持平衡的泪膜稳态。

通常泪膜破裂时间建议大于10秒，但是目前很多人处于临床前期在5~10秒之间，这和过度使用电子产品、环境污染、视疲劳症状相关。

泪膜稳态与角膜塑形镜相互作用，互相影响。充足的泪液量和稳定的泪膜是确保角膜塑形镜有效性和安全性的重要因素；同时，角膜塑形镜影响泪膜稳态。当镜片戴在眼睛里，它把泪膜分成镜前和镜后，会使得泪液本身发生形态的变化；另外塑形镜在活动过程中持续接触结膜和眼睑，影响结膜杯状细胞的正常生理功能。

所以说，充足的泪液量和稳定的泪膜是确保角膜塑形镜有效性和安全性的重要因素。在验配之前需要充分检查评估泪膜，泪河高度需要大于0.2毫米同时泪膜破裂时间要大于5秒。泪液的质和量影响角膜塑形镜矫治近视度数降低的幅度和速度，同样是睡眠戴镜8小时，但是晚睡会导致泪液分泌减少影响塑形效果。

在2021年发布的角膜塑形镜验配流程专家共识中也提到稳定的泪膜是角膜塑形镜验配的重要前提之一。共识提到在做地形图检查中需要注意泪膜的稳定性；正在使用可能会导致干眼药物，角膜上皮异常明显荧光染色者禁止验配角膜塑形镜。

文章表明，接触镜相关不适症状比例会达到23-94%，包括角膜新生血管、角膜接触镜周边溃疡、巨乳头性结膜炎、干眼、角膜点染。角膜点染的比例是最高的达到了54%，干眼的比例也是比较高的达到了50%.

干眼是如何发生的呢？首先接触镜把泪液分成了两层，镜前和镜后，每一层泪膜厚度都变薄，变薄之后导致稳定性下降，同时随着镜片的运动，镜片边缘与眼睑接触，镜片边缘泪膜容易破裂继而出现相应干燥的表现，同时与角膜上皮、眼睑产生摩擦导致角膜上皮与睑板腺的损伤。睑板腺损伤影响泪液的分泌，上皮的损伤会影响呈放射状分布的神经末梢，影响角膜敏感性。

泪膜异常通常会出现异物感、干涩感、视疲劳、视力模糊、不适感、角膜上皮点染、睑缘上皮病变。在临床中会发现硬镜容易发现3、9点染色，而软镜会出现角膜下方弧形染色。

泪膜异常的辅助诊断，评估不同指标有不同的检查方式，评估水样曾可以使用Shirmer 、酚红棉线评估特定刺激下的泪液分泌，或前节OCT分析泪河，无创评估泪液体积。评估脂质层，可以使用非侵入性泪膜破裂时间(NIBUT)衡量镜片前泪膜的稳定性，泪膜镜评估泪膜的脂质层厚度。而睑板腺需要评估睑脂表达和眼睑边缘是否异常，睑板腺形态和开口是否异常。用泪膜破裂时间评估泪膜稳定性。

角膜接触镜相关性干眼的诊断需要结合症状和体征。与接触镜相关的干眼一般为轻度，裂隙灯显微镜检查无明显眼表损伤体征（角膜荧光素染色点<5个），泪膜破裂时间在5 s及以上。中重度干眼需要配戴RGP或巩膜镜。

研究表明，泪液的质和量影响角膜塑形镜矫治患者的角膜染色及严重程度，泪液不足更容易发生角膜染色，无论是轻度还是中度，泪液不足发生角膜染色的数量更多。

天津医科大学魏瑞华教授团队，结果显示与基线值相比，眼部不适的OSDI评分随着配戴OK镜时间的增加而增加，并在6个月时达到峰值；1个月和3个月，泪河高度显著增加；配戴OK镜后1、3、6、12和24个月的角膜荧光素染色均较配戴前显著增加；配戴OK镜后6个月、12个月和24个月，眼睑边缘异常明显加重。

随访各时间点睑板腺开口评分、睑板腺分泌功能评分、脂质分泌、睑板腺缺失与配戴前水平均无显著性差异。

不良反应的出现可能需要停戴角膜塑形镜，中重度程度的干眼、二级及以上角膜点染合并眼部不适症状，出现较重的角膜刺激症状，角膜新生血管、水肿及内皮细胞多形性改变—属于慢性缺氧相关的角膜病变，角膜感染等这些情况需要做停戴处理。

一旦发生了泪膜异常该如何治疗呢？首先可以使用不含防腐剂的人工泪液进行预防性的使用，在验配前发现的泪膜异常则不建议验配，需等到治疗好之后再考虑验配接触镜。针对不同的情况可以采用水样层促分泌剂、脂肪乳滴眼液、粘蛋白分泌素；睑板腺按摩和热敷、抗生素应用、Lipiflow热脉冲系统治疗等。

小结

角膜接触镜戴在眼睛里，其实和睑结膜、球结膜有密切的接触，会影响泪膜的完整性和稳定性，眼表的一系列并发症；同时配戴塑形镜期间细节做的不好也会带来一些风险性的问题，风险又会影响眼表问题的出现，眼表不健康后停戴角膜塑形镜又会影响近视防控效果，所以说在配戴接触镜过程中，安全、有效和风险的把控是环环相扣的。安全有效作为基础，同时严格把控风险，只有把这个闭环做好了才能真正实现安全有效的长期效果，这才是近视防控的目标。

本期专家

姜珺，

医学博士，温州医科大学眼视光学院·医院 角膜接触镜专科主任

主任医师 副教授 硕导，《中华眼视光学与视觉科学杂志》通讯编委,中国医师协会医学技师专业委员会常务委员，中国女医师协会眼科专委会视光学组委员兼秘书，海峡两岸医药卫生交流协会眼屈光问题及防控学组委员，中国老年医学学会眼科分会委员，国际隐形眼镜教育者协会（FIACLE）资深会员，国际近视防控与角膜塑形学会专业委员（FIAOMC），中国眼视光英才计划一期成员。主要从事与眼视光专业相关的临床、教学和科研工作。研究方向：1、近视眼的临床研究；2、角膜接触镜的临床研究。温州市“新世纪551人才工程”培养人选, 主持和参与国际合作、国家级、省部级课题20余项，发表相关论文50余篇，作为主要负责人之一获中华医学科技奖一等奖1次，浙江省科技进步奖一等奖2次。