戴角膜塑形镜后视物重影分析

 配戴角膜塑形镜以后，角膜中央的治疗区平坦化，而中周部形成高曲率的离焦环，这就导致中央和周边的屈光度是不一样的。一般情况下，正前方视野的物像（中轴光线），通过治疗区在视网膜上正常成像，而通过中周部高曲率的离焦环区的光线会被瞳孔遮挡（不会形成视觉干扰、不会视物重影）（图1）。

图1 正常角膜塑形后的成像示意图

角膜塑形后出现重影，常见以下原因：

一、镜片偏位

当角膜塑形镜偏位时，形成的治疗区也是偏位的。此时，偏位的治疗区和部分高曲率的离焦环区都会通过瞳孔区成像，而二者成像光路差别很大，在视网膜上形成多个“焦点”，患者感受为“重影”。瞳孔越大时（比如在暗光环境，或自然瞳孔就很大，或在联合使用低浓度阿托品），视网膜上成像的“焦点”越多、越杂乱，成像质量越差。

图2 角膜塑形偏位后的成像示意图

处理方案

镜片偏位是塑形后出现重影的最常见情况，处理方案是通过调整镜片参数，改善配适，改善偏位。

二、大瞳孔

角膜塑形后的角膜会形成中央平坦，中周边陡峭的特殊形态，不同区域的屈光度变化很大，而瞳孔直径决定了哪些光线能通过瞳孔在视网膜上参与成像。瞳孔小时，通过周边角膜的光会被瞳孔阻挡（图1）。而当瞳孔大的时候，通过周边高曲率角膜的光线，也会通过瞳孔到视网膜成像，也会形成多个“焦点”（图3），患者感受为重影或眩光。

是否产生重影，取决于瞳孔直径和治疗区的关系：当瞳孔直径大于治疗区时，就会出现上述情况，反之，当瞳孔直径小于治疗区时，一般不会出现重影等视觉质量主诉。

不同个体塑形后治疗区的大小不同，而治疗区的大小取决于所采用的镜片设计、角膜形态等特征。目前的角膜塑形技术还不能精确调控个体塑形后的治疗区大小。

图3 大瞳孔塑形后的成像示意图时

虽然瞳孔大可能会影响角膜塑形者的视觉质量，但临床研究显示瞳孔大的儿童角膜塑形的近视控制效果更好。这可能是因为大瞳孔可以让更多的通过周边高曲率区的光线成像在视网膜前，在周边视网膜形成更多的近视性离焦而控制近视进展。这也是低浓度阿托品联合角膜塑形后能提高近视控制效率的可能机制之一。

处理方案

• 如果视物重影的症状不严重可以配戴一段时间慢慢适应。
• 如果症状严重的，可通过更换塑形镜的设计，增加治疗区直径。
• 如果有联合使用低浓度阿托品导致瞳孔扩大的，可以降低阿托品（或停止使用）的浓度以缩小瞳孔。
• 后面两种做法可能会降低近视控制效率，需要医生和家长沟通权衡近视控制与视物重影的利弊。

三、严重过矫

如果角膜塑形过矫，比如200度近视用400度或更多的塑形降度做，造成塑形后日间验光为+2.50D或更大的远视状态，而患者的调节力无法代偿这些过矫造成的远视，也会表现为视物重影。

处理方案

通过戴镜验光、摘镜后裸眼验光来确认是否塑形过矫。确认后减少近视降幅，更换塑形镜参数。

四、近视进展

有的儿童戴角膜塑形镜后仍然近视进展很快，导致日间摘镜后呈现低度近视的状态，裸眼视力下降，也会表述为视物重影。

处理方案

通过戴镜验光、摘镜后裸眼验光、眼轴测量来判断是否近视进展快，塑形镜降度不足了。确认后则需要调整镜片参数，增加近视降度。

五、戴错眼别

多数情况下，双眼的角膜塑形镜参数是不同的。如果把左右眼的镜片戴反，则塑形效果就会变化，出现过矫、欠矫甚至镜片偏位的情况。也表现为视物重影。

处理方案

注意排除、发现戴错眼别的情况，做好摘戴镜患者教育。

小结

镜片偏位、大瞳孔、塑形过矫、近视进展和戴错眼别是常见的角膜塑形后视物重影的原因，临床应通过检查一一排查并处理。