哮喘急发抢救药物常备选哪个药？

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前不久，就大妈炒菜吸几口油烟引发哮喘急发，作了点评，提出哮喘患者应提高对哮喘认知水平，备好个人哮喘抢救用药【1】。本文介绍 《支气管哮喘的常用治疗药物》，内容简明扼要值 得一读。

哮喘急发抢救用药，推荐首选药：布地奈德/福莫特罗作为哮喘长期控制和快速缓解用药的首选；已不推荐在哮喘患者单独应用SABA（β2受体激动剂--沙丁胺醇、特布他林等）

2023-05-17，6：45，收录，辛老师

文献

【1】读“大妈烧菜吸几口油烟突然晕倒“报道而浮想联翩

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支气管哮喘的常用治疗药物

作者：复旦大学附属中山医院 史婧 金美玲

支气管哮喘（哮喘）治疗的长期目标是使哮喘症状获得良好控制，降低未来哮喘急性发作风险。哮喘的治疗药物主要可分为三类，即长期控制药物、快速缓解药物和重度哮喘的附加治疗药物。

长期控制药物主要通过抗炎作用实现哮喘的病情控制，一般需要每日规律用药，其中包括吸入性糖皮质激素（ICS）、口服糖皮质激素（OCS）、长效β2受体激动剂（LABA）、长效抗胆碱能药物（LAMA）、白三烯调节剂和茶碱类药物等。

快速缓解药物主要用于哮喘急性发作的解救，通过解除支气管痉挛、扩张支气管以实现临床症状的缓解，其中包括ICS与LABA的复合制剂、短效β2受体激动剂（SABA）、短效抗胆碱能药物（SAMA）、短效茶碱和全身性糖皮质激素等。

对于中高剂量ICS联合LABA仍难以达到有效控制的4~5级难治性重度哮喘患者，新型生物靶向药物可作为首选的附加治疗以达到哮喘的良好控制。目前国内上市的用于哮喘治疗的生物靶向药物为奥马珠单抗，同时还有针对其他2型炎症因子相关靶点的生物制剂将陆续进入临床应用或试验阶段。

1 糖皮质激素

糖皮质激素是哮喘治疗的基石，它可通过减少包括组胺、花生四烯酸、白三烯和细胞因子等在内的炎症介质的生成和释放来降低机体的炎症反应和气道的高反应性，从而实现哮喘的临床控制。此外，糖皮质激素兼有收缩血管的作用，可降低气道黏膜血流量、减轻黏膜充血肿胀，有助于缓解哮喘症状。

糖皮质激素主要分为吸入和口服两种给药途径，其中ICS是哮喘长期治疗的首选药物。ICS通常一天给药1~2次，其中包括布地奈德、氟替卡松、倍氯米松、糠酸莫米松等。ICS剂量可分为低、中、高剂量。根据病情轻重，不同剂量ICS可单独使用，亦可与LABA或LAMA联用。目前常用的ICS/LABA复合制剂主要有氟替卡松/沙美特罗、布地奈德/福莫特罗、糠酸莫米松/福莫特罗和氟替卡松/维兰特罗等，其中全球哮喘防治创议（GINA）2022建议将布地奈德/福莫特罗作为哮喘长期控制和快速缓解用药的首选方案。此外，ICS还可作为妊娠期哮喘患者的长期控制药物。ICS具有糖皮质激素共有的免疫抑制相关的不良反应，但较全身性激素反应轻。ICS的局部不良反应主要有口腔念珠菌病、声音嘶哑和咽部不适，这在应用高剂量ICS的患者中更为多见，可能与药物在口咽部沉积相关；因此，应提醒患者在应用ICS之后常规漱口以减少上述不良反应的发生。此外，ICS还可引起上呼吸道感染、鼻窦炎、咳嗽和头痛等不良反应。对于ICS/LABA仍不能控制的哮喘患者，可考虑加用小剂量OCS协助哮喘的控制，OCS通常选用半衰期较短的泼尼松，于每日或隔日清晨顿服。长期应用OCS应注意免疫抑制带来的严重感染风险，其中包括水痘和结核；全身性激素的其他不良反应还有皮质醇增多症、肾上腺功能减退、骨质疏松、青光眼和白内障等。

2 β2受体激动剂

β2受体激动剂的作用机制是通过激动气道平滑肌和肥大细胞膜表面的β2受体，扩张支气管平滑肌，缓解支气管痉挛，同时还可抑制肥大细胞释放超敏介质。

β2受体激动剂根据作用时间长短可分为SABA和LABA两大类，前者包括沙丁胺醇、特布他林等，后者常见的有福莫特罗、沙美特罗等。吸入性SABA包括气雾剂、干粉剂和气雾溶液三种形式。SABA过去常作为哮喘急性发作时的快速缓解药物，但研究表明单独应用SABA较ICS/LABA增加哮喘急性发作风险，因此GINA2022已不推荐在哮喘患者单独应用SABA。LABA因其可能增加死亡风险而不能单独用于哮喘的治疗，它通常与ICS联合用于哮喘的长期控制，其中布地奈德/福莫特罗更是被GINA2022推荐作为哮喘急性发作的首选缓解用药。β2受体激动剂常见的不良反应有心悸、胸痛、心动过速、震颤和紧张；因此，此类药物在应用过程中应注意监测心率、血压，随访心电图。

3 白三烯调节剂

目前国内主要应用的白三烯调节剂是白三烯受体拮抗剂（LTRA），其中包括孟鲁司特和扎鲁司特。LTRA的作用机制是拮抗白三烯的炎性作用，阻断肥大细胞脱颗粒释放炎性介质和趋化因子，从而抑制哮喘炎症的级联反应。根据GINA2022建议，LTRA可作为第2~5级（阶梯式治疗方案）哮喘患者的长期控制性药物的替换方案或附加药物。LTRA最常见的不良反应包括上呼吸道感染、发热、头痛、咽炎和咳嗽。需要注意的是，孟鲁司特因其可能引起神经精神症状而被美国食品与药物管理局（FDA）黑框警告，部分患者可出现躁狂、焦虑、梦境异常、幻觉、抑郁、失眠甚至自杀倾向。因此，精神疾病患者应慎用LTRA。

4 抗胆碱能药物

和β2受体激动剂类似，抗胆碱能药物也可分为短效（如异丙托溴铵）和长效（如噻托溴铵）两类。抗胆碱能药物通过与M3胆碱能受体结合使支气管平滑肌舒张。对于第4~5级（阶梯式治疗方案）哮喘患者可在ICS/LABA基础上加用LAMA控制哮喘，但LAMA不能单独用于哮喘的治疗。口干是抗胆碱能药物常见的不良反应。青光眼、尿潴留患者应慎用此类药物。

5 茶碱类

茶碱具有舒张支气管平滑肌、抑制白三烯等炎症介质释放的作用，可用于哮喘发作的缓解药物。但茶碱可引起恶心、呕吐、头痛、失眠等咖啡因样不良反应，且当血药浓度升高时，甚至可引起持续性呕吐、心律失常和顽固性癫痫发作。故在应用时须监测血药浓度。

6 生物制剂

目前国内获批上市用于重度哮喘治疗的生物制剂是奥马珠单抗，适应证是6岁以上4~5级治疗仍不能控制的重度哮喘患者。奥马珠单抗是一种人源化抗免疫球蛋白（Ig）E单克隆抗体，可减少哮喘急性发作，降低呼出气一氧化氮（FeNO）和血嗜酸性粒细胞计数，改善肺功能和患者生活质量。奥马珠单抗的治疗剂量需根据患者的体重与血总IgE水平计算确定，一般在应用12~16周后评估疗效。奥马珠单抗总体安全性较好，过敏反应发生率低，约为0.1%~0.2%，多发生于注射后2 h内。目前认为奥马珠单抗在老年患者无需调整剂量，在妊娠及哺乳期应用亦是安全的。

GINA2022提出了针对2型炎症反应相关靶点的其他生物制剂用于重度哮喘的附加维持治疗，如抗白介素（IL）-5/IL-5R单抗、抗IL-4R单抗、抗胸腺基质淋巴细胞生成素（TSLP）单抗。上述靶向药物已陆续在国外获批用于不同临床表型的重度哮喘，相信不久的将来也会逐步纳入到中国重度哮喘患者的治疗策略中。

综合周刊2023年05月04日A5版.pdf