病例两个柿子引发的病重告知

导言

那天深夜是我行医以来第一次下病重告知，家属的质疑排山倒海般压过来，让我下意识地想要逃走。最初我虽然理解他的焦虑和心痛，但依旧觉得自己是被迫承担他情绪的“受害者”，甚至在心里埋怨他“不讲道理”。等到我为避免矛盾，硬着头皮把诊疗思路详细阐述出来，才发现错的人是我。

“掌握更多知识的人，总会有意无意地显露出优越感。”这篇习作的指导人之一这样说。作为医生的我们，知识水平往往高于每天面对的大部分患者，在医学专业领域更是如此，于是我们常常会有“解释了他们也不懂”的潜意识。而花大娘的儿子，一名小学毕业的农业工作者，能很快理解“复杂”的诊疗思路，恰恰证明是我们的心里预设错了。我想一直记得这对可爱的母子，决定写下他们的故事来提醒下一次想当然的自己。

“医生，你们快帮我妈把那根管子拿掉吧，她很不舒服！”患者花大娘的儿子疾步走进办公室，第三次强烈要求道。

花大娘刚刚发生肠梗阻，儿子口中的“那根管子”正是一根胃肠减压管。它从鼻子延伸至胃，将滞留在胃里的食物残渣和胃液引到体外。

花大娘年逾古稀，平日是个“闲不住”的乐呵大姐，每天做做农活、走走邻里，虽然高血压十多年了，但精神好，胃口也不错。

素日快活的她与现在半卧在病床上带着监护仪低声呻吟的老妇人判若两人。

事情要从10天前讲起。

那天晌午，花大娘从地里回来，饥肠辘辘，一口气吃了两个香香甜甜的大柿子，然后开始生火做饭。没想到晚上就开始胸闷腹胀，头晕乏力。

在家熬了两天，症状非但没什么起色，还更严重了。在村卫生院来来回回看了几次也不见好，甚至开始反复呕吐，并且一直没有排便。

儿女得知情况很是担忧，急急忙忙带着母亲来到省城的“大三甲”浙大一院。急诊一查不得了，一块直径5厘米的"柿石"严丝合缝地塞在花大娘的胃里，原来元凶是没消化的香甜大柿子。

急诊医生给花大娘安排了优先住院，住在消化内科病房，我是她的管床医生。花大娘个子不高，体型微胖，病号服里套着洗褪色的浅色棉质衣裤，侧卧在病床上吸氧。由于上腹不适，她的呼吸短而急促。

做多农活生了老茧的手半扶在床边的护栏上，另一只手轻轻地抚着上腹。花大娘灰白的短发整齐但缺少光泽，眼睛半眯半睁着，眉头微微蹙起，时不时发出轻声叹息又或是低声呻吟。

床边站着一双她的儿女，见我过来便焦虑地走上前询问情况。

那个午后，紧闭的窗帘遮住了窗外明媚的阳光，只有床头灯开着，却又被床头的双肩包遮去了大半光亮。

按照往常的习惯，患者状态不佳时，我会向家属了解患者病情。让我意想不到的是，即使看过急诊记录，我依然花了比往常更多的时间去了解花大娘的病史。

 “我妈这样不是第一次了，原来也有过，吃完东西胀得不行，还有一次晕倒了。”儿子笃定又急切地说道。

 “经常出现吗？一年几次呢？吃了什么之后？每次都和这次差不多吗？都是怎么好转的？晕倒是什么时候？”我一连串地追问道。

 “近几年好多次。都是吃坏了之后，每次情况……大致差不多吧，有一次还晕倒了，去了村卫生院看才好起来的。”他回答道。这些和我从急诊病程中了解到的内容基本一致。

然而几轮对话下来，我观察到他语气逐渐变软，语速变慢，神色迟疑，一个念头闪过：难道儿子说的并非实情？

回想过去遇见的急诊家属们，偶尔因为想得到医生重视或者优先看诊，会或多或少夸大病情，甚至编造症状，最后反而干扰医生判断贻误病情。

为了求证我转头看向女儿：“刚才说的情况你了解吗？”

女儿并不直接回答我，而是对哥哥说道：“你让妈妈自己讲。”

看来花大娘状态尚可，还可以回答问题，我在心里暗暗舒了一口气，随即轻轻拍醒花大娘，重新询问，不出所料，我听到了截然不同的病史。

花大娘平日与儿女分开居住，除了在村卫生院开降压药，很少去看病，这是她第一次出现这种症状，儿子提及的晕倒是多年前的某次青霉素皮试。本以为这是多年反复发作的顽固病症，实际上是偶然发作一次的急症。

花大娘上腹浑圆得像个大西瓜，轻叩像敲鼓，透过肚皮还能隐隐约约看见胃肠的形状。

除此之外，监护仪一直闪烁着“频发室早二联律”，这是个新出现的情况。好在麻醉科、心内科同事看过后，一致认可按原计划进行胃镜下碎石。

第二天一早，为了减轻花大娘的心脏负担，缩短麻醉时长，我们用最快的速度完成了“碎石术”，并且选择让石块自行排除。

术后得知结石的大小，我心中不禁产生了新的担忧：这么大的石头会不会出现肠梗阻呀？

意料之中，当天晚上碎石滞留在小肠，腹胀腹痛、恶心呕吐、停止排便排气这些症状一个不落地渐次出现，花大娘肠梗阻了。

对此我们早有准备，立刻予以药物治疗、化验检查，并放置了胃管进行胃肠减压。

万万没想到就是这根胃管引出了开头那一幕：花大娘对胃管的反应异常猛烈，坐不安席，卧不安枕。儿子心急如焚，要求立即拔掉胃管。

这怎么可以呢？胃肠减压是肠梗阻最重要的治疗措施之一！我一边耐心地解释，一边调整胃管深度，试图让花大娘慢慢适应，可终究是徒劳。

花大娘始终表现出剧烈的刺激症状，即便我们再三解释，她儿子还是坚持要拔掉胃管。没有胃肠减压辅助的花大娘，梗阻带来的一系列不适更为严重。

她半卧着大口喘着粗气，额头冒出的虚汗打湿了细碎的灰发，一缕缕贴在头上。那几个小时里，她不停地想要撑起身呕吐，体温升高又让她寒战发抖。

最要命的是，花大娘的心功能本就不太好，高血压也控制得一般，此时也一并加剧了。我们提出再努力适应一次胃管，被儿子和花大娘坚定拒绝。

无奈之下，我们只能继续坐等石块自己排除万难排出来，同时期待花大娘的情况可以稳定一些。

“值班医生，2床血压194了！”护士老师电话里急促地说道。监护仪显示血压194/79mmHg、心率135次/分钟、频发室早，黄底红字的感叹号伴随着警报声，在病房里格外刺耳，这一切仿佛在呐喊：患者情况严重，要快点处理！

第一次在课本之外遇到这样的紧急情况：如此高的血压，越来越快的心室率、不知是否需要手术的肠梗阻。压抑不住心里的慌张，我小跑直奔床旁心电图，同时拨通电话汇报上级。

“您现在感觉怎么样？”

花大娘蹙眉闭目没回答。

儿子赶忙开口：“比刚刚更难受了，怎么喝了碗小米汤就这么严重？”

“什么？小米汤？多大碗？什么时候？反复说了不能吃喝，为什么还吃呢？”我急得一连串发问。

“她抽这么多血，还不吃饭，病怎么能好？就这个碗。”他面带愠色，拿出个直径大约为12厘米的大碗。

我看着只剩薄薄一层米汤的大碗哭笑不得：“这回可别吃了，吃了梗阻更严重。”

说着话，上级医生到了：“硝苯地平缓释片舌下含服，心内科、胃肠外科急会诊看是否需要急诊手术。”一系列安排让我犹如吃下一颗定心丸。

情况没那么糟，要冷静思考，作为医生的我若乱了阵脚，患者和家属只会更加焦虑和恐慌。

有条不紊地执行好上级指示，我再次来到花大娘的床边，意外地发现收缩压依然有189mmHg，心室率和室性早搏也没有明显改善。

这是怎么回事？舌下含服降血压药应该起效才对，是不是哪里还有问题，之前一直没被发现？

“刚刚的药吃了吗？”

“吃了。”

“什么时候吃的？”

“发下来就吃了，你不让喝水，她吞了好几下呢！”

“吞了？告诉你舌下含服了没有？”

“告诉了，她含不住，我就让她吞了。”

看着好心帮倒忙的儿子，我欲哭无泪。花大娘此时情况仍然不稳定，尤其上了年纪心功能不佳，我思忖再三对她儿子进行了病重告知。

我严肃、认真又言简意赅地对花大娘现在的情况进行说明，一边观察儿子的表情，以便及时对太过专业的医学用语进一步解释。

因为焦躁和急迫，他看起来六神无主，眼睛遍布红血丝，努力让自己平静下来听我讲述。

同样为人子女，我非常能体会他当下的慌张、焦虑、担忧和无助，于是尽量放慢语速，希望用我的沉着来平复他的心情。

在选择 “同意气管切开”时，他的手在颤抖，签字时他非常用力，仿佛要穿透纸面来帮助自己完成这个决定。

“石头为什么不当时取出来？取出来是不是就不会堵住？是不是手术失败了？”他问道。这个问题他大概整个晚上都在想。

我这才后知后觉明白，从一开始他便不理解我们的治疗计划，对碎石块是取出还是排出、为什么选择这样的术式不知其然，所以梗阻真正发生时手足无措，难以接受。

同样的，对于为何不能吃喝、为何抽那么多血，他也不了解。这样的他却在最亲近的人病重时承担了如此大的责任，要做如此慎重的决定，他怎会不慌张呢？

凌晨2点，我尽全力地跟他解释了整个治疗过程，万幸随着近1个小时的谈话结束，花大娘情况也慢慢稳定下来。

监护仪上回归了令人安心的蓝色和绿色，我也争取到了他们对我的信任。

一个星期过去。又是一个午后，在花大娘的病程里，我敲下最后一个句点。她顺利排出碎石块，如今已经几乎完全恢复了。

她儿子背着来时的双肩包，从我手中接过出院小结，对我叮嘱的注意事项也都乐呵呵地一一应下。

此刻，阳光斜照进办公室，给他喜笑颜开的面庞涂上了一层金黄色。这次我知道，他一定会认认真真地执行医嘱了。

而我，也会在之后遇到每一个“花大娘”时，尽力用最及时、最科学且易懂的解释赢得他们的信任。

注：本文首发于浙大出版社《浙一路·陪你走过》。