伤寒论第十四条原文学习

第14条：太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。

任应秋

【音义】几几，成无己本音殊殊，并解为“伸颈之貌也”，成氏是据《说文》解释的；陆渊雷说：“《说文》之几，所以状短羽之飞，非所以状项背之强，且项背强者，不得伸摇，成氏乃谓伸颈摇身，伸引其头，非也。《豳风》‘赤舄几几’，《毛传》云：几几，貌。释文不出音，则当读如几案之几，者，履头饰。郑注《士冠礼》云：之言拘也，以为行戒，状如刀衣鼻，在履头，然则《豳风》之几几，所以状之强，《伤寒论》之几几，亦所以状项背之强，其读皆当如几案矣。”陆说似较成说为胜。反，作复字解。

桂枝加葛根汤方。内，读如纳，义同。沫，音末，即凝于水面的泡沫。

【句释】“项背强几几”，是由于肌肉里的末梢神经失掉濡养而发生的拘急现象。“反汗出恶风”，即是说，又有出汗恶风等的症状。这时既要解表，又不宜多出汗，还要维护其体液，所以用桂枝加葛根汤。

【释方】据《本草经》载，葛根能起阴气，张洁古说葛根升阳生津，这说明葛根确能输送津液，对于肌肉神经失掉濡养而强直时，当有效验，其余桂枝汤仍为解表作用，汗出恶风不应有麻黄，当从《玉函经》改正。

解肌发表，通阳止疟。太阳中风兼太阳经脉不利。寒疟，寒伤阳明，寒多热少，有汗者。且能引胃气上行，升举内陷之邪气，使之外出。

本方以发热汗出恶风，项背拘急不舒为辨证要点。现代常用于治疗脑动脉供血不足头痛、感冒、落枕、颈背肌劳损、斜颈、颈椎病、面神经炎、复视，斜视，下颌关节炎、风寒型肩痹证、震颤、僵人综征、重用芍药、葛根，加赭石、牡蛎、龙骨、钩藤；面肌拘紧，口眼歪斜加白附子，全蝎；温病初起而项背强急，则加银花、连翘。

现代运用：

以头痛头晕、五官失灵、项背部拘急为表现的疾病，可以考虑使用本方。

 1.  风寒感冒

本方适用于或发热汗出不解，且持续日久，并有头项腰背疼痛者；或小儿发热抽风、麻疹、水痘等体质柔弱者；或胃肠病兼见桂枝汤证者。 

 2.  柔痉

此为古病名。痉病见有汗者，为柔痉。《金匮要略·痉湿暍病脉证治》云：“太阳病，发热汗出而不恶寒，名曰柔痉。”主治方有瓜蒌桂枝汤、桂枝加葛根汤等。多见于面肌痉挛、面神经麻痹、痉挛性斜颈、落枕、肢体震颤、小儿抽风等。丹波元简说：“仲景用葛根者，取之于其解表生津。痉病亦用葛根，其意可见也

 3.  缺血性头晕

本病大多因心脏功能下降或脑动脉硬化，使脑血管供血供氧不足引起。患者多以头昏头胀、头重脚轻、脑内摇晃、眼花等感觉性症状加以诉说。血黏度高，加川芎，合桂枝茯苓丸；脑动脉硬化病，加川芎、丹参；心脏病、冠心病早期，加黄芪、川芎、丹参。

 4.  脑梗死

本方适用于轻度脑梗死者。轻者可以完全没有症状，或仅仅是头晕头痛，或记忆力下降，或有反复发作的肢体瘫痪或眩晕，即短暂性脑缺血发作。通常加川芎、丹参、黄芪等。

5.  缺血性耳鸣

本方适用于心脑血管疾病引起的缺血性耳鸣者其人肤色黄黯，皮肤粗黑，加麻黄；胸闷头痛加川芎。

 6.  缺血性眼病

本方适用于以视野缺失、视力下降为临床特征的缺血性眼病，如缺血性视神经病变、视网膜动脉静脉阻塞、视网膜黄斑变性等患者。颈椎病、糖尿病、高血压患者伴有的视疲劳、视力下降、眼肌痉挛等也适用。

 7.  颈椎病

本方适用于消瘦体弱患者的颈椎病，大多有头晕头痛等。文献研究表明，在颈椎病治疗中，使用最多的方剂为桂枝加葛根汤、黄芪桂枝五物汤、补阳还五汤等。

组成

葛根四两、芍药二两、桂枝二两、生姜三两、炙甘草二两、大枣十二枚

上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。臣亿等谨案：仲景本论，太阳中风自汗用桂枝，伤寒无汗用麻黄，今证云汗出恶风，而方中有麻黄，恐非本意也。第三卷有葛根汤证云无汗、恶风，正与此方同，是合用麻黄也。此云桂枝加葛根汤，恐是桂枝中但加葛根耳。

方义

本方即桂枝汤加葛根汤而成。本证因于太阳之邪初传阳明所致。病以太阳证候表现为主，阳明燥热尚不明显，故治疗之法，应以解表为主不可冒然使用下法。治宜解肌祛风，调和营卫方用桂、芍调和营卫，葛根退热生津，疏解阳明之邪，宣通经脉之气，生姜、甘草和胃安中

加减

若无汗，加防风；头痛，加羌活；夏秋口渴消水，加石膏。

附方 

桂枝葛根汤：桂枝、芍药、干葛、甘草、防风主治： 痘疹，如暴风连日而有伤风之症者

附方 

桂枝葛根汤：桂枝、葛根、赤芍药、升麻、防风、甘草各一钱。主治： 小儿癍疹初发，如时大寒，则腠理闭密，气血凝涩，防其发泄得迟，有毒气壅遏之变

方有执：盖葛根者，走阳明之经者也，然则桂枝加葛根之所以为汤，其太阳阳明差多差少之兼解软?旧本以葛根汤方为增补，谬甚，今依经文桂枝加例补注。太阳一经，分荣分卫，桂枝麻黄所以同主一经；阳明、少阳，经络藏府耳葛根、柴胡，所以各专一经矣。

王子接：桂枝加葛根汤，治邪从太阳来，才及阳明，即于方中加葛根，先于其所往，以伐阳明之邪。因太阳未罢，故仍用桂枝汤以截其后但于桂枝芍药各减一两，既不使葛根留滞太阳又可使桂枝芍药并人阳明，以监其发汗太过。其宣阳益阴之功，可谓周到者矣（不局限于阳明）

许宏：汗出恶风者，乃中风证也，属桂枝汤主之。今此汗出恶风而反几几，又复项背强者，乃风盛于表也，此属桂枝汤中加葛根主之。几几者，如鸟飞伸颈之貌，既项背强又复几几者，当无汗，今反汗出恶风者，故知风盛于表也。葛根性平，能祛风邪解肌表，以此用之为使，而佐桂枝汤之用，以救邪风之盛行于肌表也。

张志聪：太阳经脉，循于脊背之间，今风邪袭于分部，而经气不舒，故项背强而几几然也，是当无汗，反汗出者，肌腠不密也。肌腠虚故恶风，用桂枝汤，以解太阳肌中之邪，加葛根宣通经脉之气，而治太阳经脉之邪。

吴谦：太阳病，项背强几几，无汗恶风者，实邪也。今反汗出恶风者，虚邪也，宜桂枝加葛根汤，解太阳之风，发阳明之汗也。

汪琥：太阳病项背强矣，复几几然，颈不得舒颈之经属阳明，项背与颈几几然，其状当无汗今反汗出、恶风，仲景法：太阳病汗出恶风者桂枝汤主之。今因其几几然，故加葛根于桂枝汤中，以兼祛阳明经之风也。

柯琴：几几，项背牵动之象，动中见有强意。凡风伤卫分，则皮毛闭，故无汗；风伤营分，则血动摇，故汗自出。

成无己：几几者，伸颈之貌也。动则伸颈，摇身而行。项背强者，动则如之。项背几几者，当无汗，反汗出恶风者，中风表虚也，与桂枝汤以和表，加麻黄葛根以祛风，且麻黄主表实后葛根汤证云∶太阳病，项背强几几，无汗恶风葛根汤主之。药味正与此方同。其无汗者，当用麻黄，今自汗出，恐不加麻黄，但加葛根也

陈修园

【注】虽然病在太阳之肌腠，桂枝汤为切当，若太阳经输之病，专用桂枝汤原方，恐未能丝丝入扣。《内经》云：邪入于输，腰脊乃强。

盖太阳之经输在背。太阳病。项背不舒而强如短羽之鸟，欲飞而不能飞，其状几几，是邪入太阳之经输也。

夫邪之中人，始于皮毛，次及肌络，次及经输。今者邪入经输，则经输实而皮毛虚，故反汗出而恶风，视桂枝证同而不同者，非得葛根入土最深，其藤延蔓似络，领桂枝直入肌络之内，而还出于肌肤之外者，不能捷效。必以桂枝加葛根汤主之。

此一节言太阳经输之证，亦承上节推广桂枝汤之用而不泥其方。

张志聪云：此承上文，头痛而及于项背，以见太阳循经，自上而下之义也。太阳经脉，循于脊背之间。今风邪涉于分部，而经气不舒，故项背强而几几然也。是当无汗，反汗出者，肌腠不密也。肌腠虚，故恶风，用桂枝汤，以解太阳肌中之邪；加葛根，宣通经脉之气，而治太阳经脉之邪。

《伤寒明理论》云：几几，音殊，引颈之貌。几几，短羽鸟也。短羽之鸟，不能飞腾，动则先伸引其头尔。项背强者，动亦如之。《金匮直解》云：按《说文》，几几字无钩挑。有钩挑者乃‘几案’之‘几’字也。几几，乃鸟之短羽，象小鸟毛羽未盛之形，飞几几也。故凫字从几，盖形容其颈项强急之意。

丹波元简云：方氏以降，均以此方为太阳阳明合病之的方，只张志聪、张锡驹之解，为太阳病项背强者之主剂，其说似长矣。盖以葛根为阳明之药者，昉乎张洁古，诸家未察耳。仲景用葛根者，取之于其解表生津，痉病亦用葛根其意可见也。《本草经》云：葛，主治消渴，身大热。《名医别录》云：疗伤寒中风头痛，解肌发表，出汗开腠理。亦可以为佐证也。《活人书》云：伊尹《汤液论》桂枝汤中加葛根，今监本用麻黄，误矣。《圣济总录》桂心汤治四时伤寒初觉，即桂枝加葛根汤。

铁樵按：桂枝汤加葛根，谓是太阳阳明合病之的方，未尝不可通其意。盖以桂枝属太阳，葛根属阳明。太阳从寒化，桂枝性温；阳明从热化，葛根性凉故也。伤寒之法，以恶寒已罢，为传入阳明之候，是阳明但恶热不恶寒也。三阳之病皆正治，正治者，治寒以热，治热以寒。不化热，不名为阳明，故洁古以凉性之葛根为阳明主药。病固有已传阳明而太阳未罢者，斯各家以桂枝葛根并用之方，为太阳阳明合病之主方矣。然按之经文，则殊不尔。《伤寒论》之法，有一证则有一药。背几几者，加葛根等于呕者加半夏，喘者加厚朴、杏仁，足蜷者加附子，故谓桂枝加葛根汤为项背强几几之主剂。其说较正确。两阳合病，必自下利，葛根汤主之，是葛根第二个作用。盖下陷则为利，陷者举之，葛根性升，所以举陷也。后人有疑葛根是阳明药，深恐病在太阳时用之，引邪入里。其实哪有此事，凡读书无真知灼见，故当一步不可行。

曹颖甫

太阳经脉，出脑下项，挟脊抵腰中，寒邪随经下陷，则项背强几几。鸟之短羽貌，犹《诗》所谓不能奋飞也。邪阻太阳经隧，至于拘紧不解，坐卧行起，无不牵掣，一似寒邪伤于表分，经脉被束而不舒。然果系寒郁于表，即不当见汗出恶风之中风证，今乃反见汗出恶风，则其为桂枝证无疑。但病邪既陷太阳经腧，固当加葛根以提而出之。其不用葛根汤者，有汗则皮毛本开，不必再用麻黄也。

张锡驹

【注】此病太阳之经输也。太阳之经输在背 ，《经》云：“邪入于输，腰脊乃强。”项背强者，邪入于输，而经气不舒也；几几者，短羽之鸟欲飞不能之状，乃形容强急之形，欲伸而不能伸，有如几几然也；夫邪之中人，始于皮肤，次及于肌络，次及于经输，邪在于经输，则经输实而皮毛虚，故反汗出而恶风也。宜桂枝以解肌，加葛根以宣通经络之气，干葛之根，入土极深，其藤延蔓似络，故能同桂枝直入肌络之内而外达于肤表也。

陈慎吾

太阳病包括了第1条条文讲到的“脉浮，头项强疼而恶寒”的症状及脉象。太阳病出现了“项背强几几”，“项”指的是脖子，“背”指的是脊背，项背出现了转动不灵的现象。“几几”，不要念成了“jiji”，这个字有勾的时候念“ji”，没勾就念“shu”。怎么来形容“几几”呢？例如刚生下来的小鸟，拼命煽动翅膀想飞，但是它又飞不动，脖子也转动不灵。这里借用了“几几”字来形容“项背强”的感觉。“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者”，反汗出恶风是什么意思？“太阳病，汗出恶风”我们知道用桂枝汤治疗，那么增加了“项背强几几”以后呢？太阳病的症是“头项强痛”，而这里是“项背强几几”，部位往下了，项背都有点强了，所以多了这一个症状，我们就用桂枝加葛根汤，这是在桂枝汤当中加了一味葛根，随症加减。我们知道桂枝汤治太阳病汗出恶风，那么“项背强几几”是用葛根去治疗吗？为什么会导致“项背强几几”？这是因为项背受邪，受邪后此处气血就不通了，也跟在外边的紧张是一样的。项背是经络通行的地方，现在不但肌表有邪，在经络也出现了邪。这个病与“刺风池、风府”那条（24条）有些相似，那个病也是经络有邪，病比较重，所以要在经络上刺一下，帮助药力达到病位，而这里是用药物的方法来让经络疏通，用葛根来通经络。患有“项背强几几”的病人一般都不出汗，如果有汗就叫反汗出，“反”字在这里说明了一般没有汗才用葛根，现在病人有汗还是用葛根。“项背强几几”的项背常常是没汗的，要是有汗，项背就不“强几几”，所以叫“反”。我们只要知道桂枝汤的用法，然后知道多了这样一个症状就增加葛根来治疗，这就叫加味法。

葛根这个药有点发汗的功能，葛根味甘辛，所以它具有发散、祛风寒解表的作用。那么葛根与桂枝有什么不同呢？桂枝是解肌表之邪，而葛根是祛除经络之邪。还有一点要注意的是，津液亏虚的人能不能发汗？按照常理来说是不能发汗的，因为津液已经亏了，再发汗不就更伤津液了吗？所以津液亏的人不能再发汗。那么津液亏的人受了外感不发汗怎么治疗？这种情况我们可以用葛根，葛根具有既能发汗又不伤津液的功效。为什么它有这个功效呢？因为葛根本身可以散邪，另外它还能生津液、鼓舞胃气。这个方子有一个错误需要指出来，这个方子原书记载有麻黄、芍药、生姜、甘草、大枣、桂枝这些药，这是错误的，麻黄是没有的，当初赵本时已印错，所以应该把麻黄去掉，仅桂枝汤原方加一味葛根就行了。

陈伯坛

太阳循背行，人身之背面，即太阳之正面也。正面上有外面表面，发于阳则外证现外面，发于阴则表证现表面。其外面表面不与人身相背者，太阳不反张，则不触不背矣。乃无反张之形，而有反张之势，是正面如反面。形容之曰项背强几几，若反翼之鸟者然。其反且背也，非太阳故为拗状也。项背似有葛藤在，手太阴肺为牵引，而后皮毛强为之合也。假令阖而不开，则外证作表证论矣，无汗而已。否则上开下不开，下焉不能翻为上。阴不升亦无汗，或下开上不开，上焉不能翻为下，阳不降亦无汗也。本证则上开下亦开，独项背为中梗。手足太阳尽有反动力，翻无汗为有汗，故曰反汗出，岂徒谓其不当如是反如是哉。谓太阳与项背，本不相反而适相反也。胡不曰反恶风耶?风邪非袭入太阳署之底也。特恶其俨与项背争强弱，复牵引太阳之面，转令太阳无强力以反入，亦无强力以反出。反而不折，故不曰如柔痉状也，当以桂枝汤为禁剂，恐其收易而放难。惟有仿系铃解铃之法，太阳方翻作太阴方，则禁剂变为神剂矣。桂枝加葛根汤主之，详注方后。

桂枝加葛根汤，此变通桂枝汤之头一法。存桂枝之名，而所加者葛，不易方之易方。如桂枝之法，而仅去者粥，不易法之易法。葛之义，针对项背之葛藤。根之义，拨正阴阳之互根也。手太阴之根，互足太阳者也，能行使麻黄发表证之汗，发之自能收。足太阴之根，互手太阳者也，能行使桂枝解外证之汗，系之而后解也。若手太阴越俎与外证相持，则左矣。以其没收桂枝证入毛脉之中，虽有桂枝汤而不适用。太阳得其反，实太阴失其正也。葛根入土最深，得土味最厚，本草称其起阴气。味起阴气三字，正教人物识葛根的真诠。盖起地气以为云，自尔引天气以为雨。一味药能上下其阴阳，已非寻常所可及。尤异在右旋者根，而左旋者纹。更莫名其转圜之妙，即谓手足太阴，首以葛根为更始可也。凡用葛根，皆本此义。特变桂枝之阖力为开力，则本节为滥觞耳。

冉雪峰

此节承上文胪叙桂枝脉证，而出其方，又推广桂枝之用，不仅限于中风，其所以解说桂枝汤者，至详且尽。此节乃言本桂枝证，而邪渐袭入经输，太阳病未解未罢，仅用桂枝汤未尽扣着，犹差一黍。仲景全书，有一证，即有一证治法，故本节主桂枝加葛根汤，与本节下文葛根汤条类似，但有一风一寒的区别。寒闭太阳表层，而邪袭经输，则为下葛根汤证。风扰太阳里层，而邪袭经输，则为本条桂枝加葛根汤证。葛根藤蔓延引，气质清轻，能起阴气，俾内陷之邪，由阴而出之阳。但葛根气味甘平，升举之力不大，故加麻黄之大有力者，与葛根提先同煮，浑合为一，助葛根直由经输深深之处，奋发而达于外。宋本有麻黄，即具此义。麻黄是助葛根升陷，不是助桂枝发表。麻黄汤中用桂枝，桂枝汤中不用麻黄，此则开桂枝汤用麻黄的变例。方名桂枝加葛根，葛根不与桂枝先煮，却与麻黄先煮，殊堪深味。宋林亿校正，疑此方为是桂枝中但加葛根，疑之诚是，但是浅一层，为中人以下说法则可，未足尽仲景深邃奥义。窃谓用麻黄不用麻黄，或麻黄多用少用，在审汗的多寡，邪的内外轻重，未可一概肯定。再桂枝汤，桂枝芍药均三两。此方既用桂枝名称，不知何以均减作二两。准之桂枝加附子、桂枝加人参，凡称桂枝汤，均不变易原有量数。此方可发汗篇，芍药作三两，玉函全书，桂枝均作三两，各有意义。二药以均作三两为近是。若葛根汤均作二两，则是方制已变，无所不可，且此二药若不作三两，则与葛根汤药品量数煮法服法均同，将何以别其为葛根汤，为桂枝加葛根汤，直是衍文重出。学者当密较量，实事求是。

 刘渡舟

葛根四两走经输，项背几几反汗濡

只取桂枝汤一料，加来此味鼓应桴

这一条是介绍太阳中风兼证之一的桂枝加葛根汤证。

太阳病中风的病机是风邪伤了太阳之经，本证有头项强痛。如果邪气在太阳经由项及背，出现项背强几几，就比头项强痛要严重了。这个几几的几啊，没有钩，有钩就念几几（jǐjǐ)了。什么叫几几？几几是一个形容词，形容项背拘紧、强急，活动不能自如的症状。古人认为幼鸟的羽毛不丰，要飞而飞不起来，就会脖子向前引，这种现象就叫几几。还有一种鸟叫凫，就是现在所说的水凫，其名称当中就有几的意思，这种鸟在水里不论怎么游，脖子都不动，既不左顾也不右盼。

太阳经的受邪部位从头项延长到了后背。由于太阳经脉的运输不利，就出现了项背强几几的症状，脊背和头部的、项部的活动受到了限制。出现这些症状，一般都有寒邪为患，寒性收引，发生项背强急的同时应该无汗，但是还有汗出恶风的症状，所以加个反字，说明这是风邪而非寒邪伤了太阳的经络，肌腠不舒。

针对这种病情，应该用桂枝加葛根汤主之。因为有汗出、恶风的主证，所以用桂枝汤解肌祛风；因为有项背强几几，所以加葛根解表舒经。葛根四两走经输，项背几几反汗濡，合现在的大约12g。具体而言，在桂枝汤中加入葛根有三种作用：第一，葛根也有解肌祛风的作用，能辅助桂枝汤解表；第二，葛根能疏通经脉的凝滞，主治项背强几几；第三，葛根能生津液，有滋润经脉、缓解拘急的作用，使津液上潮。

举一个我应用葛根的例子。我以前到门头沟带领学生实习，看过一个女性患者，嘴张不开了，吃东西就很困难，只能吃稀的食物，在北京积水潭医院确诊为颞颌关节炎。我一看，她有些口渴、心烦，脉弦长，稍微偏浮。根据中医辨证，病位是在足阳明胃经。胃足阳明交鼻起，下循鼻外入上齿，还出夹口绕承浆，颐后大迎颊车里。正是颊车的位置。因此，我用了六钱葛根以疏通经脉，半两石膏以清气分热，又加了三四味其他的药。吃了三付，嘴能张开了，也能吃一些东西了。吃了六付，完全好了，吃东西一点儿不受障碍了。

另外，《伤寒论》记载本方有麻黄，据宋朝林亿等人的校订，认为有麻黄是错误的。因为有汗出，就不能用麻黄。这种看法是正确的。

郝万山

桂枝汤在这里起解肌祛风、调和营卫的作用。葛根在本方中的功用有三:一是升阳发表,助桂枝汤发表解肌。 这就增强了桂枝汤的发汗力量,因此服用这张方子的时候,就不用再啜热稀粥来助药力了。二是疏通经脉,祛除经脉中的邪气。葛根是藤本植物葛的根部,大多数藤本植物都有疏通经脉的作用，因此葛根也具有很好的疏通经脉的效果。三是升津液,起阴气，鼓舞阳明津液的布达，滋津润燥，以缓解经脉的拘急痉挛。因为凡是经脉拘挛的证候，都存在着津液不能滋润的因素，因此在治疗这类病证的过程中,不仅要注意不能损耗津液，而滋津润燥之法也必当应用。

宋本《伤寒论》桂枝加葛根汤方中有麻黄三两而林亿在方后按中提出“恐是桂枝中但加葛根耳”,据《金匮玉函经》所载本方无麻黄,另从病机及方药作用分析，均以林亿之按为是。

本方经适当加减化裁后用于治疗病毒性项肌痉挛、落枕、颈椎病、颈肩肌肉紧张综合征等，皆有较好的效果。此外对于颈部疾病所导致的头痛、眩晕、耳鸣、耳聋、神经症、高血压等也具有较好的疗效。

 胡希恕

这个“项背强几几”啊，“几几”这两个字是象形字。这个本来是成无己注呀，就是伸脖子的这么一种形状，伸颈状，他也解释明白这个意思了。实质这个字你查字典没有，是说小鸟学飞的时候，它这个羽毛不丰啊，飞不起来，脑袋往前伸伸的样子，叫做“几几”。那么由于这个项背特别强，强就是拘紧呐。这个脖子啊萎软不自如，就叫做“几几”。

伸着脖子，左右的运转不自如。那么这个太阳病，限于这个“项背强几几”的这种情况，“反汗出恶风者”，这搁个“反”字，它后头有这么一段，它说“太阳病，项背强几几者，无汗恶风者，葛根汤主之”。它冲这一段来的。它说太阳病，项背强几几，全是由于无汗而恶风，用葛根汤。那么现在呢，搁个反汗出，与那个就不一样了，那个无汗，而这个是反汗出。这个字用的用的用意呀，特意搁个“反”，干什么呢，让你对这两个方剂作个鉴别。全是“项背强几几”，无汗者是葛根汤，有汗者就是桂枝加葛根汤。这搁个反字啊，就把这个内容给揭示开了，搁个反字让你比较，就是让你比较那一段，那么后头就快讲到了，这是两个方剂应用的主要鉴别点，葛根汤和桂枝加葛根汤。那么这个项背强，就是项背这个地方肌肉发痉挛，它痉挛的厉害，就是痉病了，就要背弓反张了。轻者就是“几几”然，就是脑袋别扭，脖子伸着运转不自然。这是肌肉的关系，肌肉发痉挛。这个葛根汤，葛根这个药，在本草上说是，主消渴，身大热，是个清凉性的解肌药，而有作用这个“项背强几几”，就是项背肌肉拘急呀，葛根汤有这个作用，有这个医疗上的作用。

那么其他都是桂枝汤证，别看他没写，这个太阳病就贯穿了，然后太阳病汗出恶风，就概括头前那两段了，太阳病，头项强痛，怕冷啊，同时再有汗出恶风呢，这就是桂枝汤证。但是“项背强几几”桂枝汤治不了，所以他加一味葛根，这个葛根呐，有治项背拘急的特能，所以加入到桂枝汤里头，它就治桂枝汤证而项背强急的这么一种证候。

那么这个方剂呢，这个书上是错的，麻黄不应该有，有麻黄就是葛根汤喽，后头单有一个葛根汤，这个赵开美本他搁个麻黄，你们把它勾掉。而且这个药物的分量也不对，这个芍药、桂枝也都应该三两，他是桂枝汤的加味，就是桂枝汤加上四两葛根就对了，旁的应该照旧就对了。那个葛根汤啊，桂枝和芍药都减量了，这个书啊把葛根汤搁这个地方了，这不叫桂枝加葛根汤了，所以这个是错的。在书上应该把它改了，麻黄去掉，芍药搁三两，桂枝还是搁三两，那么这个方子的煎服法与桂枝汤一样，但是不必喝稀粥。我们在临床上应用呢，就是桂枝汤证，一切合乎桂枝汤，同时项背强几几。太阳病只是项强啊，这个牵连到背了，非加葛根不可。

子恒

太阳病,出现颈项连及后背部僵硬不适，活动受限，并且伴有汗出和怕风的症状，主方选用桂枝加葛根汤。“反”字的意义在于将本条和第31条“太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之”相对比，一字之差，方剂选用不同。汗出、恶风为桂枝汤主证，项背强几几是葛根主治，所以桂枝加葛根汤应该是桂枝汤的基础上加上葛根，而不是原方（赵开美版本）所载，方中还有麻黄，与葛根汤的组成基本相同，实为流传之误。

 刘元春

本方是对太阳中风的特殊情况而下的方剂。因为是太阳中风，所以用桂枝汤作底方，因为本证项背强痛厉害，所以加了一味葛根，来柔筋止痛。

本条句首冠以太阳病三个字，说明本条方证的前提是太阳病，这是必须确认的！

那么太阳病三个字里隐含了那些重要内容呢？

——患者体质是比较好的！阳气是充沛的！否则他根本没有资格患太阳病！

那么阳气充沛的人往往阴气有所不足，因为阳盛则伤阴。那么就不能是阴阳平衡的人吗？当然可以是阴阳平衡的人！但阴阳平衡的人本来就比较少，而且一般也不常生病。阳气旺盛而且生病的人，自然是偏阴虚的比较多了！

所以，句首太阳病三个字就意味着患者可能有点阴虚，津液有点匮乏！

接下来，项背强几几。

这是本方证的特别之处。就是脖子，肩膀和后背，比较拘急疼痛。强几几，就是说明疼痛，拘急，就程度而言，不是特别厉害！跟痉症比较！

痉症是怎么回事？简单地说，抽筋，羊角风之类，角弓反张，身体向后弯过去，像个弓一样。肯定，这是疼得相当厉害了！

而这里的强几几，也是疼，但没有疼到那种程度。

简单地讲，就像现在的落枕，颈肩综合症，肩周炎之类。其实太阳病本身就有头项强痛的，只不过本条方证疼痛稍微厉害一点。太阳病本身的头项强痛，甚至身疼腰疼骨节疼痛等等，都不需要额外添加药物的，太阳中风用桂枝汤，太阳伤寒用麻黄汤，就可以了！汗出脉静身凉，疼痛自止。

但本条方证比一般的太阳病的疼痛厉害一点，所以就加上一味止痛的药葛根。

接下来，反汗出恶风，反就是反而，反而汗出恶风。无汗的叫刚痉，有汗的叫柔痉，而且刚痉更疼。如果痉症很稀罕，大可不必分这么细了！

痉症就是肩背部疼痛非常厉害。而本条方证就是项背强急得厉害，所以古人就很容易联想到痉症，尤其是想到特别疼痛的刚痉。

但刚痉是不出汗的！而本条方证反而是出汗的，所以肯定不是刚痉了！

因为句首有太阳病三字，后面又有汗出，太阳病而有汗出，肯定是中风了！说恶风，也是中风症状，不说恶风，我们也知道是中风！以仲景写作风格，这两个字是可以省略的！是太阳中风，所以适用桂枝汤！但项背强几几，需要止痛，所以加一味葛根，于是就有了桂枝加葛根汤！

太阳病往往偏阴虚体质比较多！太阳病是受寒之后气血趋表抗邪，体表血液，水液都很多，充斥于肌表，而体表筋脉因受寒而收引，两相对立而拉扯，所以疼痛。所以，这里疼痛有一个筋脉拘急不柔和的因素。如果筋脉能柔和一点，疼痛也就会减轻一点。

那么怎么才能让筋脉柔和呢？——给他一点津液，一点营养，津液营养充足，筋脉自然就柔和了！

太阳病不是体表充满了气血水液了吗？怎么没有起到柔筋的作用呢？——因为他阴虚嘛！阴虚就是津液不足，营养不足，虽然水液充斥于体表，但那都是废水，是需要排出去的！所以太阳病用汗法，一出汗，把皮下的废水都排出去了，病就好了！

那么怎么补津液？——加葛根！葛根就是生津止渴的！还能舒经柔筋！在这里既能疏通经络（通则不痛，痛则不通），又能生津柔筋。此外，葛根还有升提和上行的功效，还有解肌发汗的功效。总之，这里用一葛根，那是非常恰当的！

在金匮要略里，治疗柔痉的方子，叫桂枝加栝楼根汤。栝楼根现在叫天花粉，它跟葛根的功效简直就是一样一样的！生津止渴，舒经柔筋，升提解肌等等。

而痉症其实就是太阳病，只不过拘急疼痛的厉害而已！不出汗的叫刚痉，出汗的叫柔痉。而本条方证与柔痉没有区别，只是这里没有点明柔痉的病名而已！

所以，本条方证完全可以用桂枝加栝楼根汤！那么治疗柔痉我们也可以用桂枝加葛根汤！栝楼根和葛根完全是可以互换的！

但本条是介绍完桂枝汤之后，继续对桂枝汤的扩展应用，加减变化做进一步的阐述。上一条讲桂枝汤的扩展应用，本条讲桂枝汤的加减变化。

至于这两个方子的现代应用范围，理论上各种肩颈疼痛，颈肩综合症，肩周炎等等都有应用价值。但前提必须是太阳病！但现在人患太阳病的几率越来越少了，所以这个方子的应用也就越来越少了！为什么现在人患太阳病越来越少?因为现在人阳气越来越弱，功能越来越弱，体质越来越差，所以大家都没有患太阳病的资格了！

那么现在很多人深受困扰的各种颈肩综合症等等，都是什么证型呢？——一般都属于少阴病！少阴病有少阴病的基本方剂，比如麻黄附子细辛汤，麻黄附子甘草汤，桂枝加附子汤等等。少阴病也有项背强几几的情况，也就是我们现在常见的肩周炎，颈肩综合症等等，那么怎么办？同样的思路，就是在上述几个基本方剂里加上个止痛的药而已！但理论上不能再加葛根或天花粉了，因为少阴病不需要你去生津柔筋了，如果你还去生津柔筋，效果肯定不会好，而且很可能导致患者痰湿加重，体质更弱。至于用什么药，以后讲到相应条文的时候再细讲。

桂枝加葛根汤，应该是桂枝汤原方，加上一味葛根。但本条方中桂枝和芍药的剂量都减轻了，桂枝汤原方中桂枝和芍药都是三两，这里都是二两，减少了一两。这是为了突出葛根的功效，对缓急止痛有好处。当然，你按原方剂量也是可以的。

1.许叔微医案

庚戌，建康徐南强得伤寒，背强，汗出，恶风，予曰：桂枝加葛根汤证。病家曰：他医用此方，尽二剂而病如旧，汗出愈加。予曰：得非仲景三方乎?日然。予曰：误矣，是方有麻黄，服则愈见汗多。林亿谓止于桂枝加葛根汤也。予令生而服之，微汗而解。

2.蒲辅周医案

陈某，男，4岁半。突然发热，恶心呕吐，4小时内抽风2次，因昏迷而急诊人院。患儿大便呈脓血性，有里急后重现象，当时诊为急性中毒性痢疾，用冬眠药物及温湿布裹身。翌日，面色转灰暗，寒战高热，呼吸微弱，经人工降温16小时，方得呼吸均匀。复温后第二天开始，每日上午发生寒战，且有发绀，肢凉，午后高热(42~43℃)无汗，时有谵妄躁动，每日下利脓血便20余次，腹胀，里急后重，无呕吐，食欲尚可。药敏试验对多种抗生素等药物不敏感，入院9天后请我院中医会诊。诊时患儿呼吸促迫，唇色淡红，腹满不硬，午前寒战，午后高热，右脉沉滞，左脉弦大而急，舌质色淡，苔薄白而腻。证由暑湿内伏，新凉外加，表郁里结，以致升降阻滞，营卫不通。若单治其里，则伏邪不得外越，内结必然更甚，病为正虚邪实。幸胃气尚存，津液未竭，急宜升阳明，和营卫，开玄府之闭，达邪外出而解里急。方用桂枝加葛根汤：粉葛根6克，桂枝3克，白芍3克，炙甘草3克，生姜2片，大枣2枚。上药用文火煎取180ml，每4小时服30ml。药后另服荷叶、炒粳米煎汤。仿桂枝汤服法以助汗。药后当夜汗出，但小腿至足无汗，体温渐降，四肢转温，今晨无寒，但仍有脓血便及里急后重，前方去桂枝、白芍，加健脾化湿之品调理一周而愈。

3.刘渡舟医案

刘某，男，41岁。患病3月，项背强紧，顾盼俯仰不能自如，自汗出而恶风。大便稀溏，每日二三次，伴有脱肛与后重等症。切其脉浮，视其舌苔白润。辨为桂枝加葛根汤证，其大便溏薄，肛肠下坠后重，则为阳明受邪升清不利之象，为太阳阳明合病。处方：桂枝15克，白芍15克，葛根16克，生姜12克，炙甘草10克，大枣12枚。服药后，不须啜粥，连服7剂，诸症霍然。

4.吴佩衡医案

张小妹，女，1岁。于1961年8月19日因发热一日，腹泻十多次，粪便带红白黏液，经昆明市红十字会医院诊断为菌痢收住儿科病房治疗。据住院病例所载，8月22日大便培养报告检出志贺氏菌。8月22日起用氯霉素治疗。8月24日加用多粘菌素，并加服清热解毒止痢中药，但腹泻不止，体温仍39℃左右(肛温)。8月28日血常规：红细胞3.15x109/L，血红蛋白60g/L，白细胞总数13.6x10'/L，中性粒细胞68%，淋巴细胞30%，单核巨噬细胞2%。患儿住院10日，经用多种抗菌药物及中药治疗，仍未见好转，于8月29日邀余会诊。

当日下午诊视，见患儿卧床，正在输液，面红身热，体温40.5℃(肛温)，衰弱无神，唇口干燥，眼眶凹陷。但见其母频频喂饮，时闻啼声，气息低弱，不思乳食，自汗出，稍动则易惊怖。询及今日大便已十余次，每次数量不多，红白黏液混杂，小便短少。指纹色赤而浮，舌苔粉白。此系内伤饮食，复感表邪，表证不解，邪气又陷人阳明，遂成太阳阳明合病下痢之证。如过早施用清热止痢及苦寒泻下之剂，易伤里气，若表邪深陷，则痢无止期，此证已属二阳合病，当以解表兼以升提陷入阳明经邪之法治之。建议暂停前面所用中西药物，拟桂葛汤一剂。桂枝10克，葛根10克，杭芍6克，生姜2小片，大枣3枚，甘草3克。当晚喂服2次，至夜有微汗出，身热稍退。次晨又煎服第三次，日内照方服完二剂。每次喂药后片刻，均有热汗徐徐外出。于30日晚体温降至37.8℃(肛温)大便终日未见泻痢。

9月1日复诊：体温37.2℃(肛温)，大便3次，已为粪质，色黄而溏薄，末见脓血状物。其母所述，患儿热退之后不再发惊，能安静，稍进乳食。此时虽然发热已退，腹泻已止，但见面色转淡，嗜卧无神，指纹色淡仅隐隐可见，口唇回润，干渴之状已不见，舌苔转白转润。此系病邪已退，中焦脾胃虚弱，须当调补中气，健运脾胃以善其后，拟归芍理中汤加味治之。上方连服3剂，9月4日诊视，患儿于服药后第二、三日，均未解大便，一切情况尚好，今日大便两次，色黄微溏，体温已平，精神转佳，乳食如常。9月1日和5日曾各取大便标本作细菌培养，均未检出痢疾杆菌，遂调理数日，痊愈出院。5.《古方新用》医案俄某某，男，50岁，甘肃环县人，千部，1976年8月18日初诊。患者于两月前因突然吐血昏迷而入院，经住院检查治疗两月余，原因仍不清，诊断不明，但病情已好转，故出院，后又到兰州诊治。现在患者自感头晕，走路不稳，舌向右歪，苔薄白，脉沉迟，方用桂枝汤加花粉、葛根治之。桂枝9克，白芍9克，炙甘草6克，生姜9克，大枣4枚，花粉9克，葛根12克，水煎分两次服，3剂。

二诊：患者服上药后，走路较稳，头晕好转。连服12剂后，诸症消失，舌正不歪，脉转和缓，又去医院检查一次，也无阳性发现，遂回家休息，至今再未复发。

郝万⼭

桂枝加葛根汤，是由桂枝加葛根所组成的，我们今天在临床上⽤它治什么病呢？⾸先在外感病，⽐⽅说病毒性感染⽽引起了项背部的肌⾁痉挛的，⽤这个⽅⼦疗效特别好，当然这种病临床上不太多见。

我们常常遇到的是什么呢？颈肩肌⾁紧张综合证、颈椎病，这是知识分⼦常见的⼀个证候，尤其是现在搞电脑的⼈，每天坐在电脑⾯前⼲这个，姿势不动，这个姿势很固定，所以颈肩肌⾁紧张导致的头疼，颈椎病导致的颈肩疼痛，造成头痛，造成后头部疼痛，桂枝加葛根汤就是⼀个很好很好的⽅⼦。

我们怎么⽤呢？⼀般是这样，葛根30 克，看情况，有时候⽤的少⼀点就20 克，不能低于20 克，桂枝10 克，⽩芍30 克，⽩芍的量加⼤了，实际上就是桂枝加芍药汤，再加葛根，主要是⽩芍和⽢草配合起来，酸⽢化阴，缓解颈肩部肌⾁的痉挛，⽤上这么⼏个药以后，炙⽢草6-10 克，⽣姜、⼤枣⼀般在治疗颈椎病、颈肩部肌⾁紧张综合证时不太⽤。

⽽且我们还观察到⼀个什么问题呢，这些⼈坐在那⾥不动，肌⾁紧张，⽓⾎活动不流畅，特别容易受风、受寒，尤其是在夏天的时候，那个电脑的房间都是开着冷⽓，凉风在吹着，所以都有⼀种风湿的问题，活动活动就舒服了，所以我就常常加⼀点袪风湿的药。加哪两味药呢？威灵仙加上10 克，秦艽加上10 克，⽓⾎失和以后，常常有津液不能滋润，⾎液运⾏有点不畅的感觉，所以我就⼜加上鸡⾎藤30 克，养⾎疏络。

在⼀般情况下就⽤这个⽅⼦，你要是愿意的话，再加上⼀点⼤枣，或者加上⼀点⽣姜，这就是典型的桂枝加葛根汤再加威灵仙、秦艽、鸡⾎藤这么⼀个⽅⼦，缓解颈肩部肌⾁的紧张、痉挛，有⽐较好的疗效。有很多⼈吃了这个⽅⼦之后呢，就出现颈项部的肌⾁痉挛缓解了。"

黄煌

春节回家，⽼同学聚会，⼀当年的美⼥同学因腔隙性脑梗塞求诊。其⼈体型依然苗条，但肤⾊黄⽩少光泽，⾆暗淡，苦头晕失眠，周⾝不适。遂处桂枝加葛根汤⼀⽅：桂枝15克、⾚芍15克、⽢草5克、⼲姜5克、红枣20克、葛根30克。服后诸症皆失，介绍多⼈来诊。

刘姓⽼翁，体瘦⾯黄，有颈椎病、腔梗、脉管炎、下肢静脉曲张病史，因头晕2年余求诊。睡眠浅，四肢冷⽽⼿脚⼼热，汗多，脐跳明显，⾆暗淡。处桂枝加葛根汤再加川芎15g10剂。复诊时反馈：初服药时全⾝燥热，但头晕随之减轻。

邻居冷先⽣，60余，颈椎腰椎病严重，左下肢⾏⾛不利，⾜背抬举⽆⼒，屡屡跌倒。⼈不胖，⾯暗红，⾆质也不鲜活。⽤桂枝加葛根汤再加川芎、黄芪、怀⽜膝，服药半年多，逐步恢复。

崔仪龙

1984年4⽉，有⼀周姓朋友说⾃⼰⼉⼦有病，延余往诊。患者男性，年18岁，农民，未婚。春天联合庄间数户⼈家烧制砖⽡，忙碌多⽇。待将砖⽡烧制成功之后，唯觉乏⼒，四肢困倦，静卧⼆⽇，⼜觉颈项酸困不适。以为劳累过度，休息可复，未尝介意。翌⽇，出现不⾃主的点头动作。余诊视时，患者端坐，呈连续不断地头向前猛然低下，⼜猛然抬起，引肩臂抽动，整个动作连续有⼒，节奏规律，⼀个动作约1~2秒钟。由于连续俯仰⽆休，⼏不能进⾷，饮⽔⽤⽵管或进稀粥。若困极睡眠之后，可停⽌发作。数⽇来进⾷甚少，精神更加疲惫。诊其脉因抖动不安⽽未能诊得为何脉。触及⽪肤滋润，温度正常。诊视良久，百思不得其解，遂按劳累过度，⾎虚风动，凑药数味，服之以观其效。

⼗⽇后，遇朋友，询其⼉⼦病况，⾔药后⽆效，⼜延⼀周姓医⽣，予桂枝加葛根汤。药服⼀剂发作减缓，可进⾷饮，再剂痊愈，现已康复矣。余反思，以⽅验证，该证为《伤寒论·太阳篇》“项背强⼏⼏”之证，⽅觉读书难，识证更难。《伤寒论·太阳篇》14条：“太阳病，项背强⼏⼏，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”31条：“太阳病，项背强⼏⼏，⽆汗恶风者，葛根汤主之。”两条经⽂都提到了“⼏⼏”，其区别在于⼀汗出恶风，⼀⽆汗恶风。该患者症状表现正如14条经⽂所述。盖烧砖⽡时热⽽汗出，乘凉时风邪乘虚侵袭太阳经俞，致经⽓不利，⽽发“项背强⼏⼏”。诊视时触及⽪肤滋润，亦是微汗之象，故医者投“桂枝加葛根汤”，⽅证相符，药到病除。

 讲到肩膀酸、后脑勺僵，其实「葛根汤」治愈的机率，⽐「桂枝加葛根汤」还要⾼，它有⿇黄嘛，⼜通⾎⼜驱风湿。但是，在治疗感冒的临床上，是桂枝加葛根汤证的，我个⼈不赞成就直接⽤葛根汤，因为多⼀味⿇黄，当⼈体不需要它的药性时，它很容易把⼈搞虚掉。

⽽且葛根这味药，还有⼀个问题，我们⽇后才会触碰它，就是「葛根到底⼊不⼊阳明经？」，当你的脸是三叉神经痛的时候，三叉神经是⼈体⾜阳明胃经运⾏的地⽅，⽤桂枝加葛根汤或葛根汤会不会好？这关系到葛根到底是不是确实⼊阳明的药，从〈太阳篇〉的⾓度来看，会觉得葛根好像在太阳经上的表现多⼀些，可是，将来看「葛根汤」的医案时，就可以看到它治⿐窦炎、治乳腺炎、治针眼的效果，那就确确实实是牵涉到「阳明经」的病了

感冒项强——姜春华医案

杨某，女，65岁。患高血压病，项背强，近患感冒，有汗，鼻塞，头痛，舌淡，苔白，脉浮弦。桂枝6克芍药6克葛根30克 甘草6克生姜3片大枣4枚方3剂

按：风寒感冒表虚有汗，宜用桂枝汤解表。高血压病项强，宜用葛根降血压并治项强。桂枝加葛根汤，药证相符，果服药后诸证悉除。

马x，女，34岁。头痛已半年，项强，遇风冷则痛剧，得汗则稍减，舌淡苔白，脉弦。证属风寒入侵，阻遏脉络所致，拟以桂枝加葛根汤加味。

桂枝6克芍药18克炙甘草4.5克葛根9克川芎6克细辛1.5克生姜3片大枣4枚方3剂

按：本案头痛，遇风冷则痛剧，得汗则稍减，辨证为风寒入侵，阻遏脉络所致。用桂枝加葛根汤去风寒项强，辅以川芎、细辛治风寒头痛。果一剂痛减，三剂诸症悉除，无复发。

外感项强——曹颖甫医案

师曰：南阳桥有屠宰公司伙友三人，一日同病，求余往诊。诊视既毕，心甚奇之，盖三人均病头痛，身恶寒，项背强痛，脉浮数。二人无汗，一人有汗。余乃从其证情，无汗者同与葛根汤，有汗者去麻黄，即桂枝汤加葛根。服后皆愈。后询三人何以同病，盖三人于夜半同起宰猪，深宵受寒之所致也。

论：脉浮数者，浮为太阳外闭而不散，数为太阳经热不得泄。有汗者，太阳中风传于阳明。

感冒项强——赵明锐医案

崔某，女。于1974年夏患外感病七、八日，经服中西药、打针、输液等治疗证状未见多大改变。诊断时其人恶寒，发热，自汗，头痛，项背强直拘急，脉大稍数，舌苔黄厚。据脉证很符合《伤寒论》“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者”之义。遂予桂枝加葛根汤。

桂枝12克 白芍12克 甘草10克葛根15克生姜6克枣5枚。服后约半小时开始减轻，下午诸证豁然，花费不足二角，一日之内将病治愈。余也惊叹仲景辨证严密，立方之妙。

论：脉大稍数，大为阳明经气内郁，数为太阳经气内郁。大而有力，不为虚脉。

感冒项强——陈瑞春医案

黄某，女，27岁，统计员。1964年1月13日初诊。病者昨日月经刚净，偶感风寒，颈项强，转动不自如，背部夹脊疼痛，微微恶风寒，但不发热，脉浮缓有力，舌质淡红，苔薄白而润。处方：桂枝10g 白芍10g 葛根15g 炙甘草5g生姜3片大枣3枚2剂，水煎分2次服。

二诊：1月15日。服药后颈项强霍然而失，前后左右转动自如，惟背肩关节尚感不适，手指略发麻，偶有虫行皮中感，胃纳微胀，脉细缓，舌苔薄白而润。仍宗前法加独活10g，厚朴10g，服2剂后其病痊愈。

按：桂枝加葛根汤治疗因风寒所袭之项背强，可以药到病除。此种项强即俗称“落枕”，因夜间被风寒侵袭，晨起即颈项强痛，用桂枝加葛根汤调和营卫祛在表之风，用葛根舒筋通络，可取显效，但对颈项强属于器质性病变，如颈椎压迫等，该方疗效不理想。

莫某，男，45岁，粮站干部。1976年12月20日初诊。病者由4人抬来就诊。主诉颈项部疼痛难忍，不能转动，颈项至背，强直不能转侧，并有全身性恶寒怕冷，手足清冷。经年夜间睡眠时，必须用衣物塞捂两肩，稍不慎第二天必然颈及肩背部疼痛难忍。此次患病缘于前夜洗澡，入睡后当风引起。其他无特殊体征，血压正常，脉缓而弱，舌苔薄白。拟用桂枝加葛根汤主治。处方：桂枝10g 白芍10g 葛根15g 炙甘草5g生姜3片 大枣3枚。水煎分2次服，嘱服5剂。

二诊：服完前药，病者自行来诊，病情大有转机，颈项柔软温煦，身体暖和，不畏风，但夜间睡时仍应捂实，肩部怕风，脉缓有力，舌苔白润。守前方加当归10g，防风10g，每日1剂，水煎服。上药服5剂后，诸症悉平，临床痊愈。

论：这个医案，二诊时，多加桂枝与生姜就行了，通经解肌，以行寒涩。

项背拘急——刘渡舟医案

张某，男，48岁。患项背拘紧而痛，几几然已限制活动，并见汗出恶风。脉浮弦，舌苔薄白而润。刘老辨为太阳中风，经输不利之证。为疏：桂枝15克，白芍15克，生姜10克，炙甘草10克，大枣12枚，栝蒌根30克。

此方服十剂，症状大减，但终不了了。左侧项部仍时发痛痛，并见体疲肢倦，少气无力。切其脉软大无力。辨为正虚邪留，清阳之气不能上升。为疏：党参15克，黄芪15克，白术10克，炙甘草10克，当归12克，陈皮10克，升麻3克，柴胡3克，葛根6克，生姜3片，大枣7枚。此方服至六剂，以上诸症霍然而寥。

按语：桂枝加葛根汤古方也；补中益气汤时方也。古方不全应，继之以时方而愈，此乃“古今接轨论”之义也。凡头目、项背在上之病，由于正虚而清阳不升，补中益气汤大有用武之地，不可不知也。

论：外感伤寒，又加中气虚，以至二阳经气不降也。胃气不降，清阳不升，以至二阳经气上逆，所以只是解表不愈。

颈项强急（颈椎骨质增生）——赵明锐医案

王某，男，40岁。项部发困疼痛二年，能俯不能仰，头项稍向后抬即感到两胳膊及两手麻木不适。经数处医院检查，诊断为颈椎骨质增生。当前缺乏有效疗法，嘱其自行调养。给服桂枝加葛根汤40余剂，此病虽未治愈，但项部的酸困疼痛感觉有一定的好转，已不为所苦了。

结语：桂枝加葛根汤试验治疗颈椎骨质增生，对缓解疼痛能起一定的作用，但能否改变器质方面的病变，还需多作临床验证。

感冒项强——聂惠民医案

郑某，女，成年。1978年10月初诊。患感冒三天，自服解表药如银翘丸、抗生素、解热镇痛药，未效，故求余诊。病见发热（37.6℃），微恶风寒，身见自汗，鼻塞流涕，项背拘急，不能自如，面部自觉有拘紧感（往患过颜面神经麻痹）。切其脉缓而弱，舌淡红苔薄白。证属风邪客表，营卫不和，经输不利而致。治宜解肌祛风，调和营卫，疏经活络，拟桂枝加葛根汤化裁。遂以原方加嫩桑枝10克，进药二剂，取微汗出，药后病去七八，继服二剂而安。

刘渡舟医案

刘某，男，41岁。患病已三月，项背强紧，顾盼俯仰不能自如，自汗出而恶风。问其大便则称稀溏，每日二三次，伴有脱肛与后重等症。切其脉浮，视其舌苔白润。刘老辨为脉浮、汗出恶风为桂枝证；项背拘急而强几几为太阳经输气血不利所致，大便溏薄，肛肠下坠后重，则为阳明受邪升清不利之象。大论云：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”仲景示人，有汗的用桂枝，无汗的用麻黄，故本证当用桂枝汤。项背强急，应加葛根，又大便下利，为“太阳阳明合病”，而葛根能走上彻下，疏解二阳”，切为病之所宜。

桂枝15克，白芍15克，葛根16克，生姜12克，炙甘草10克，大枣12枚。

服药后，不须啜粥，连服七剂，诸症皆爽然而愈。

按语：本证在项背强急的同时，并见下利，下坠与脱肛，实补原方之所略也。后世有用本方治疗外感不解，又有下利之证，每获效验。此外，本方用于治疗净背部痹痛，以及下颌关节炎等，也有较好疗效。

论：后世用本方治外感加下利者，《伤寒》已有提纲，阳明十八葛根汤证。下利与脱肛，是肝脾不升，陷而后重之义，此是胃逆不降，脾从陷不升之义。下利是经迫其腑，胃腑不容，有脱肛并见，也是肝脾不升。

刘景琪医案

梁某，女，35岁，农民，感冒已半月，自汗怕风，项背强，两上肢发麻，倦怠懒言，曾服发汗药无效。苔薄白，脉浮紧。中医诊断：外感风寒。辨证；风邪犯表，经气不舒，阴液被耗经脉失养。治则：解肌生津，柔润筋脉。以桂枝加葛根汤三剂治愈。

失眠案（黎崇裕医案）

张某，男，32岁2012-10-13就诊。体型壮实，睡眠不佳多年，多梦，心烦，肩膀酸痛，平素疲劳乏力，易出汗，不怕冷，大小便正常，胃纳可。舌淡红苔薄白有齿痕，左脉弦略数略沉，右脉沉细。桂枝10克，白芍10克，炙甘草10克，生姜3片，大红枣5枚，葛根20克，生黄芪30克，当归30克，酸枣仁20克，川芎10克，知母6克，茯苓10克，牡蛎30克，淮小麦30克，何首乌10克。 5剂

此例老失眠患者效果是最佳的，患者服用第三剂的时候回访说服用此方后比较好睡，嘱咐其把用药用完，可以再用五剂，因为有肩膀酸痛，易出汗，则加桂枝加葛根汤，何首乌功能主治：养血滋阴；主血虚头昏目眩；失眠等； 《重庆堂随笔》：“何首乌，内调气血，外散疮痈、功近当归，亦是血中气药。第当归香窜，主血分风寒之病，首乌不香，主血分风热之疾为异耳”。.《本草正义》：“首乌，专入肝肾，补养真阴。且味固甚厚.......具有阴阳平秘作用，非如地黄之偏于阴凝可比。”广州部队《常用中草药手册》：“治神经衰弱，慢性肝炎。”因为左脉弦略数略沉则加酸枣仁汤养血安神，清热除烦。加淮小麦是甘麦大枣汤意调整阴阳，且有疏肝养肝之意。

李冠杰

桂枝加葛根汤类似于葛根汤，但是它是一个表虚证，相对地说，桂枝加葛根汤治疗的很少会出现跟葛根汤一样的重症，那么严重的，很少这类的人，体虚表虚，容易出汗，像这种颈椎病呀，颈椎不舒服的感冒，都有应用的机会。

一个是葛根汤，一个是桂枝加葛根汤，还有葛根芩连汤，这些方子，都能用来治疗颈椎病。那么葛根芩连汤治颈椎病，同时伴有半表半里的热的这种人，葛根芩连汤一样能治疗。如果我们站得高一点，颈椎病，就有好几种解决方案，而且呢，您要再考虑其他的合方，再考虑表证以外的问题的话，那就更复杂了。所以说怎么能把药用对了，关键是我们要辨证，你得辨的丝丝入扣才行。现在咱们仅仅是站在解表和颈椎病这一个点上去看问题，如果同时又有水证，又有里寒，又有半表半里证，我刚才说的这几个因素存在，您单独用这个方子效果也不会好。

 临床当中用经方来治疗感冒，实际是一个很复杂的问题。为什么呢？解表的同时，一旦有里证，不管它是寒热；一旦有半表半里证，不管是柴胡证，还是黄连黄芩证，还是栀子证。只要有，你就不能单独用解表剂。一旦有水证，只要有这些因素，你就不能单独解表。从治疗理念上，要把那些疾病放在前边。表证，虽然不是什么大病，不治疗它，有的过个几天，也能自己好了。但是，要真想治疗，还必须把这个经方理论吃透了，你才能得心应手。

何庆勇解桂枝加葛根汤方

葛根味甘，辛，性凉。生津止渴，通经活络，解酒毒。《神农本草经》言：葛根主消渴，身大热，呕吐，诸痹。起阴气，解诸毒。

桂枝辛，甘，温。温通经脉，助阳化气，平冲降逆。《神农本草经》中记载,“主上气咳逆，结气喉痹，吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。”

芍药味苦、酸，微寒。敛阴止汗，柔肝止痛，平抑肝阳。在《神农本草经》中记载，“主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气。”

生姜辛，微温。在《神农本草经》中记载，“主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风，湿痹，肠澼，下利。生者尤良，久服去臭气，通神明。”

甘草在《神农本草经》中记载，“主五脏六腑寒热邪气。坚筋骨，长肌肉，倍力金疮，尰。解毒。久服轻身，延年。”

大枣甘，温，《神农本草经》载，“主心腹邪气，安中养脾，肋十二经，平胃气，通九窍，补少气，少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。”

何教授遵循经方原文，认为方中葛根至少用50g，最大剂量可用到120g，才能与《伤寒论》中葛根所用剂量相符，如若没有达到相应剂量，则很难达到应有疗效。

煎法：仲景方中不仅重视药剂剂量，亦重视煎法，在原文中指出“以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。”

由此可见方中重用葛根，葛根亦先煎。

在临床中有粉葛和柴葛两种药物。通过查阅文献，陶弘景《本草经集注》中说：“即今之葛根，人皆蒸食之”。《本草拾遗》云：“可断谷不肌，根堪作粉。”

何教授认为，桂枝加葛根汤中，汉唐时期所用葛根为食用与药用为同一品种，其特征应为豆科植物食用葛藤的块根。

桂枝加葛根汤主症

在《伤寒论·辨太阳病脉证并治上第五》记载：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之”。

在《伤寒论》中张仲景提出了六经辨证，认为太阳病的主要表现为脉浮，头项强痛而恶寒。

阳明病的主要表现为阳明之为病，胃家实是也。

少阳病的主要表现为口苦，咽干，目眩。

太阳病的主要表现是腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。

少阴病主要表现为少阴病，脉微细，但欲寐。

厥阴病主要表现为消渴，气上撞心，心中痛热，饥而不欲食，食则吐蛔；下之，利不止。

张仲景用桂枝加葛根汤治疗，首要要点为太阳病，项背发紧僵硬或疼痛。同时局部恶风恶寒，有汗。

何教授经过反复品读原文认为用桂枝加葛根汤主要方证是，项背发紧僵硬或疼痛，局部恶风恶寒，有汗，或触诊局部发凉（大椎穴周围），脉弦紧。

运用桂枝加葛根汤治疗经验

中医讲辨证论治，有适证，用适方。林亿曾说过，“若对方证对者，施之于人，其效若神。”

何教授认为在临床上，患者症状千变万化，在选方证辨证的时，应该抓住经方的主症，已简驭繁，此症状通常可以揭示病症的病因病机。

何教授通过临床经验总结，认为桂枝加葛根汤的主症总结起来为：颈部僵硬，怕风怕冷，有汗。

治愈肩背疼痛、头晕、耳鸣案

张某，女，59岁。初诊日期：2016年5月13日。

主诉：反复肩背疼痛伴随头晕半年，间断发作耳鸣5年。

现病史：患者5年前出现耳鸣，每次持续半分钟，此后平均2-3天发作1次，未系统治疗。

半年前出现肩背疼痛，呈持续性，痛甚则心中烦躁，经常性后背心怕冷，长年需戴围巾，伴随睡眠时向右侧转头时突发头晕，视物旋转，不能睁眼。

辅助检查

查CT、MRI示：小脑A1段纤细，双侧颈动脉斑块，右侧大脑前动脉A1段纤细。

刻下症：肩背每日均疼痛，颈背部怕冷怕风，局部有汗，头晕，每日均发作，耳鸣，平均2-3天1次。全身怕热，轰热，气短，喜长出气，脾气急，睡少，双眼模糊，双踝关节怕热，大便1日2次，偏稀，夜尿0次。

查体：面色红，舌淡暗，苔薄黄，根部黄腻。

诊断：痹病桂枝加葛根汤证

方用：方用桂枝加葛根汤。

桂枝15g、白芍15g、生姜15g、大枣12g、炙甘草10g、葛根100g（先煎半小时）。

用法：8剂，水煎服，日1剂，分2次早、晚温服。

二诊：患者诉服用8剂后，肩背疼痛、耳鸣近5天内未发作，头晕好转70%，大便1日2次，成形。遂守原方，续进7剂。

后随访1周，患者诸证皆愈。

按语：

检查CT、MRI，发现小脑动脉纤细，颈动脉斑块，所以会出现头晕，如坐舟车，抬头、低头、右侧卧位时诱发。

何教授认为，患者后背心怕冷，肩背疼痛，此症状符合桂枝加葛根汤的主症：颈部僵硬，怕风怕冷，有汗。因此用桂枝加葛根汤进行治疗。依照《伤寒论》原方，方中重用葛根100g。患者服药后疗效显著。

桂枝加葛根汤治疗头项强痛

石某，本院职工，女，28岁，初诊日期：2013年9月22日。

主诉：头项强痛2个月，近1周病情加重，伴左手串麻、疼痛。

现病史：患者诉有颈椎病，平素长年在电脑前伏案工作。2个月前患者出现头项强痛，自觉颈部发硬，转动稍有不灵活。

1周前患者因加班出现头项强痛加重，并伴左手串麻、疼痛，夜间常因左手串麻、疼痛而醒，近3天来夜间因左手串麻、疼痛而醒达3-5次。

刻下证：头项强痛，项背部发紧，恶风恶寒，局部偶有汗出，经常性从左颈部向左手手指方向串麻、疼痛，夜间经常性因左手麻痛而醒，眠差，纳可，平素大便2-3日1次，大便干。

查体：体形中等，舌淡红，苔薄白略黄，脉弦紧。

诊断：颈椎病桂枝加葛根汤证

治疗：方用桂枝加葛根汤

桂枝12g、白芍12g、生甘草10g、生姜10g、大枣20g、葛根120g（先煎）。

服用方法：水煎服，日1剂，分2次早、晚服用。

二诊：患者服用半剂方剂后，夜间睡眠因手麻痛仅醒过1次，左手麻痛的频率、程度明显减轻，自述是近1周睡眠最好的1次。

继续服用2剂，患者诉头项强痛、项背部发紧、左手反复串麻、疼痛均痊愈，睡眠佳，连多年的便秘也治愈了。

按语：

头项强痛，项背部发紧，恶风恶寒，局部偶有汗出符合桂枝加葛根汤的方症，因此选用桂枝加葛根汤进行治疗。

桂枝加葛根汤治疗颈性高血压

根据2017年全国慢性疾病控制中心公布的高血压调查结果显示，目前我国高血压患者达到2.5亿。

其中25-30%的高血压患者，和颈椎有着密切的关系。若为1级2级高血压，且脖子僵硬，出现此症状时，用桂枝加葛根汤。

刘某，女，42岁，初诊日期:2021年3月29日。

主诉:发现高血压1年。

现病史:1年前出现颈部后则肌肉发紧僵硬，患者述后背沉重如有重物。

血压最高160/90mmHg

24小时动态血压:150/90mmHg。

刻下症:颈部肌肉僵硬，后背发沉，睡觉时可因手麻木不适而醒，有汗，纳可，偏怕冷，大便1天1-2次，偏稀，夜尿0次。

查体:体形中等，舌淡，苔薄白，脉弦细。

诊断:痹证桂枝加葛根汤证。

治疗:桂枝加葛根汤汤。

桂枝10g、炒白芍10g、生姜15g、大枣15g、生草10g、葛根65g(先煎)。

10剂，日1剂，葛根先煎半小时，分2次，早、晚饭后温服。

二诊(4月9日):患者述颈部仍有僵硬不适，血压为140/90mnHg，身上怕冷，有汗。

治疗:桂枝加葛根汤

桂枝8g、肉桂2g、炒白芍10g、生姜15g、大枣15g、生甘草10g、葛根90g(先煎)。

服用7剂

三诊(4月16日):患者述，服药2剂后即感觉颈部松开，无后颈部肌肉僵硬，近一周血压最高120/80mmHg，现无不适。

按语：

颈部肌肉僵硬，有汗，怕冷，与桂枝加葛根汤方症一致，因此用桂枝加葛根汤，葛根65g，进行先煎。

服药后患者症状缓解，但颈部仍有不适，怕冷有汗。遂上方加大葛根剂量至90g，服用7剂，患者诸证皆安。