浙江何氏妇科流派诊治不孕症经验

不孕症是临床疑难病，中医药对此有较好疗效，虽文献汗牛充栋，但操作性和可重复性尚不满意。何嘉琳老中医（以下尊称何老）善于格物穷理，在继承流派经验的基础上，取得了突出的临床疗效。本文试述其才思，解其精髓。

格物穷理

不孕症，一般认为病位主要责之肝、脾、肾，病机常见肾虚、肝郁、痰湿、血瘀，但实际上每每病因交互，病机错杂，证候多样，很难见到病机单纯者，若上述按此四者辨证施治，显然力有不逮。何老提倡：医者要具有出精入细、主次分明的能力，这样才能收到较好疗效，为达此目的，一要勤求古训，充分汲取历代名家经验；二要借鉴西医，恰当借助现代医学日新月异的科技手段，丰富中医四诊内涵，使四诊更加客观化、微观化，从而提高中医辨证论治的操作性和可重复性。

在勤求古训方面，何老推崇《伤寒杂病论》，是书虽未专论不孕，但其六经辨证法度，确能有效指导临床对不孕的诊疗，尤其是《金匮要略》妇人三篇，可师可法。为丰富诊疗手段，何老主张上循《千金要方》《妇人大全良方》，上述方书医理古朴，方药丰富，但也存在病机简略，理法欠翔，甚至有方无证等不利于临床应用的缺点，如紫石门冬丸等方药如何应用于临床，仍是见仁见智。至《丹溪心法》化繁为简，提出“若是肥盛妇人……宜行湿燥痰……若是怯瘦性急之人……宜凉血降火”，何老认为朱丹溪“肥盛”和“怯瘦”两型过简，又有矫枉过正的缺陷。后世医家对本病分型论治探讨，日益清晰丰富，其中，何老尤为重视汲取王肯堂、张景岳、傅山3家论述。

在借鉴西医方面，何老强调首先要了解中西差异，西医主要在器的层面，中医则是道器兼有，中西医可以在器的层面结合。现代医学在器的层面不断深入，日新月异，因此，将西医诊病与中医辨病辨证相结合，利用、借鉴现代医学，来丰富中医之器，最终达到器以载道，提高临床疗效。

致知取效

1.求子之道，莫先调经

何老推崇《证治准绳》“胎前之道，始于求子。求子之法，莫先调经。每见妇人之无子者，其经必或前或后，或多或少，或将行作痛，或行后作痛，或紫或黑或淡，或凝而不调，不调则血气乖争，不能成孕矣”之论，善于辨证分期，调经助孕。

经前宜柔润温养，常用肉苁蓉、菟丝子、巴戟天，因经前易兼气郁，治宜在温养基础上，加疏利温通，常加以柴胡、鹿角片、郁金等药；经期顺应子宫泻藏的规律，常加用益母草、茺蔚子、泽兰、路路通等药；经后血去阴亏，侧重养血填精，常用生地黄、熟地黄、女贞子、枸杞子、菟丝子，血虚易耗气，故常佐以益气养阴，如生脉饮等味；经间期氤氲萌动，宜在益肾填精基础上，增益活泼灵动之品，常用蛇床子、肉苁蓉、关防风、制香附、小胡麻等药。此原则适应面极广，尤为适合于排卵障碍所致之不孕。

排卵障碍多表现为月经失调，是不孕症中主要病因之一，包括西医多囊卵巢综合征、卵巢早衰及卵巢储备低下等。

1.1多囊卵巢综合征

何老认为本病多属虚实夹杂，本虚标实。本虚多分肾虚、脾虚，标实多兼夹痰湿瘀滞，故治疗多在健脾补肾基础上，兼以涤痰、化瘀、理滞，常加用石菖蒲、白芥子、姜半夏、陈胆星、焦山楂、虎杖、丹参等药。如，对于阴虚痰滞者，治以何氏加减瓜石汤：葛根30克、石斛12克、天花粉10克、鸡内金15克、白芥子10克、川牛膝15克、五味子5克。

1.2卵巢早衰及卵巢储备下降

何老认为，本病的发病以肾虚为本，肾的阴阳平衡失调为纲，肝脾心肺失调为目。禀赋不足，肾精不足，或加房劳伤肾，或兼嗔怒伤肝，或由忧思伤脾，或以心肾不交，或为肺肾阴虚，或至阴亏阳衰……阴阳失衡，天癸受损，冲任虚滞，血海不足，遂致本病。治疗时何老依据上述病机辨证选药，同时灵活运用何氏妇科调补奇经九法，善用血肉有情之品补养奇经，大补先天。

1.3 黄体功能不健

何老认为本病常为脾肾阳虚，气血不足，宜在辨证基础上，加温润补益之品。偏于肾阳虚者，常选巴戟天、肉苁蓉、淫羊藿、鹿角片等温补阳气；偏于气血不足者，常用黄芪、党参、白术、当归等大补气血。

2.求子之道，化瘀通络

何老强调，妇人以血为本，亦以血为用。情志拂郁，肝气郁滞，易致经络瘀滞；经产之际，将息失宜，或寒湿内侵，易致瘀血停留，胞络不通，因致不孕。正如《金匮要略》说：“妇人之病，因虚、积冷、结气……血寒积结，胞门寒伤，经络凝坚”。

2.1 输卵管梗阻

胞络梗阻多发生于盆腔炎性疾病后遗症期，为继发不孕常见病因。每发于人工流产或宫腔其他手术之后，多因摄生不慎，或术中感染，湿毒内侵，胞络瘀滞所致。何氏创立“温通疏补”治疗大法，尤其适用于流产后者。清宫术后胞络“未病”之时，即与化瘀生新，佐以解毒、利湿，防瘀血停留，外邪内侵，此未病先防也。对于胞络已阻者，则强调把握好扶正祛邪的主次关系，在辨证基础上，加用化瘀通络之品，次第用药：络阻轻者，以王不留行、路路通、皂角刺等草木先行；若久瘀宿疾，则更入蜈蚣、穿山甲、地鳖虫等虫类，入络搜剔。

2.2 子宫内膜异位症、子宫腺肌病

何老常引《景岳全书·妇人规》中“瘀血留滞作癥，惟妇人有之”，认为瘀血停留是子宫内膜异位症与子宫腺肌病的病理实质，瘀阻冲任、胞宫，故发为不孕。治疗原则也是要防治结合。“未病”预防方面，需顺应胞宫生理特征，经行、产后适当调血活血，顺应子宫泻而不藏的特征，防止瘀血留滞。“已病”癥瘕之时，则治以化瘀消癥，内服、外敷及中药保留灌肠乃至针灸相结合。外用常以何氏外用消痞膏。内服每推血竭为君药，多用何氏血竭化癥汤。加减善用花类，如经水少加番红花，经水多加荠菜花、檵木花，白带黄稠加七叶一枝花、白槿花、扁豆花等。

3.求子之道，以平为期

何老推崇《黄帝内经》“谨察阴阳所在而调之，以平为期”之法度。对于现代医学不明原因不孕和免疫性不孕，尤其适合运用《黄帝内经》“无问其病，以平为期”的治疗原则。何老认为，不孕之免疫失调因素可归属于中医阴阳失衡，气机升降，正如《儒门事亲》“夫妇人年及二、三十者，虽无病而无子，经血如常，或经血不调，乃阴不升，阳不降之故也”。

何老强调导致免疫失调、阴阳失衡、气机升降的中医常见病机有肾虚血瘀、气滞血瘀和湿热痰瘀互结等。临床当区别病情，审证求因，分而治之。大体上讲，抗心磷脂抗体阳性，多属于瘀血，治疗上常选用丹参、茺蔚子、泽兰、益母草等；抗精子抗体阳性大多属湿热瘀滞，常用药物有苍术、黄柏、丹参、赤芍等；封闭抗体缺乏大多属脾肾不足，治疗注重健脾补肾，常用药物有党参、黄芪、白术、熟地黄等。因肾主生殖，肾为阴阳之根，故治疗时应时时顾护肾之阴阳，常用菟丝子、枸杞子、桑椹、覆盆子等补肾助孕。

4.求子之道，调神同治

何老对于不孕症的诊治，非常重视男方因素和精神因素。何老常引用《千金要方》“凡人无子，当为夫妻俱有五劳七伤，虚羸百病所致”和“女人嗜欲多于丈夫，感病倍于男子，加以慈恋爱憎、嫉妒忧恚，染者坚牢，情不自抑，所以为病根深，疗之难差”之所论，在临证诊治女性不孕时，均及时检查男方，若其无病，则嘱其对女方多加语言宽慰和精神支持；若其有疾，则男女同治，每获佳效。

典型案例

患者某，女，31岁，职员，2008年12月31日初诊。

主诉：继发不孕5年。刻下症：平素偶有下腹不适，劳累后略感腰酸腹坠，经前乳胀，余无明显不适。舌淡红略暗，苔白略腻，脉细弦。妇检：宫颈中糜，触之易出血，宫体后位。经孕产史：平素月经先期3～4d，末次月经2008年12月8日，量中，5d净。2004年孕2个月自然流产后未再孕。辅助检查：2006年外院HSG提示：“双侧炎症，通而欠畅”。2008年1月外院输卵管通液提示尚通畅。丈夫精液分析为正常范围。

西医诊断：不孕，多囊卵巢综合征，2型糖尿；中医诊断：不孕症，月经后期。

证属：气虚夹瘀，胞络不畅。治法：补益脾肾，化瘀通络。

方药：生黄芪15克、太子参30克、当归12克、川芎10克、赤芍10克、香附10克、淫羊藿15克、菟丝子15克、薏苡仁30克、茯苓15克、泽泻15克、红藤30克、败酱草30克、蚤休10克、三棱10克、莪术10克、皂角刺15克、路路通15克、生甘草5克。14剂，水煎服，日1剂。

二诊证治类前。

三诊（2009年2月28日）：患者2009年1月29日月经来潮，月经先期4d，量中，无痛经。现乳房胀痛，舌淡红苔薄腻，脉略弦。辅助检查回报：支、衣原体（-），不孕不育等亦正常范围。方药：柴胡10克、当归12克、川芎10克、赤芍15克、香附10克、淫羊藿15克、菟丝子15克、巴戟天10克、天冬10克、鹿角片10克、郁金10克、青皮6克、路路通10克、生甘草3克。7剂，水煎服，日1剂。

四诊继续前法。

五诊（2010年6月30日）：近日B超发现左卵巢内畸胎瘤，其丈夫染色体异常，患者精神压力较大，已于某生殖中心预约体外授精-胚胎移植，欲移植前调理。末次月经2010年6月11日。刻下：神疲乏力，口干寐劣，舌淡红苔薄，脉细弦。方药：太子参20克、生黄芪15克、麦冬10克、五味子6克、菟丝子30克、夜交藤15克、合欢皮12克、当归身12克、牡丹皮10克、丹参15克、赤芍15克、白芍15克、红藤30克、败酱草30克、蚤休9克、淫羊藿15克、巴戟天10克、穿山甲5克、皂角刺10克、路路通15克、生甘草3克。7剂，水煎服，日1剂。

六诊（2010年7月14日）：末次月经2010年6月11日，停经35d，略感腰酸腹坠，舌淡红，脉滑尺弱，在移植前收获意外惊喜，7月12日自测尿妊娠阳性，7月13日查血HCG雌二醇、孕酮正常范围（HCG：6991IU/L，E₂：201.7pg/mL，P：82nmol/L）。B超提示：宫内早孕。治以脾肾双补，固冲安胎。治疗后足月剖宫分娩一男婴，母子平安。

按：患者堕胎之后，摄生不慎，湿邪内侵，瘀血留滞，伤及气血，损伤冲任胞络。湿邪内侵故舌苔见腻；瘀血内阻故见舌暗、脉弦；湿瘀互结，伤及冲任胞络，耗伤气血，故难再受孕。治宜补益气血，祛湿化瘀，通络助孕。首诊方中以太子参、黄芪益气，当归、川芎、赤芍调血，红藤、败酱草、蚤休解毒，薏苡仁、茯苓、泽泻利湿，三棱、莪术化瘀，路路通、皂角刺通络，淫羊藿、菟丝子培元，药味众而有序，旨意多而不乱，紧密切合病机，故能收效。随后的治疗中恰当采用中药周期疗法：经前多气郁，治宜疏利温通，常加以柴胡、鹿角片、郁金、青陈皮、苏梗等药；经后多血虚，宜着重补益阴血，常用麦冬、生地黄、熟地黄、石斛、枸杞子、女贞子等味；经间期氤氲萌动，宜加益肾填精，活泼灵动，常用菟丝子、蛇床子、覆盆子、枸杞子、肉苁蓉、防风等药。孕后脾肾双补，固冲安胎。本患病情复杂，包含了输卵管炎性梗阻、卵巢畸胎瘤、男方染色体异常等多方面因素。且长期不孕致使其精神压力极大，漫长的诊疗过程让其丧失信心，这些精神因素更降低了其自然受孕的能力。何老在该患者诊疗过程中，既准确把握病因病机，恰当组方用药，又极具耐心细致，时时安慰鼓励，这都是取得满意疗效的重要因素。

版权声明：本文摘自赵宏利、章勤、何嘉琳《浙江何氏妇科流派诊疗不孕症的学术经验》。