不孕症治验

杨宗孟（1927―2011），江西省泰和人。长春中医药大学附属医院妇科终身教授；博士生导师；国务院津贴获得者；全国500名名老中医之一；国家第一、二、三、四批师承指导教师；吉林英才奖章获得者。

张某，女，35岁，厨师。初诊：1998年2月20日。

主诉：继发不孕4年，自然流产2次，月经不调20年。

现病史：1991年1月结婚，1992年4月孕2月余自然流产，并行清宫术后未避孕，1994年4月孕3月自然流产并行清宫术，术后未避孕至今，4年同居未孕。

月经15岁初潮，5～7天/17～23天，量不多，色深红，块（+/-），伴腰痛腹痛轻微。末次月经2月12日，持续7天净，现净后2天，月经周期第17天。带下量多，色黄白，味（+/-），时有阴痒。睡眠尚可，嗜睡，饮食可，二便和。

查体：舌质红绛，少苔薄黄，脉弦细略滑。

妇科检查：外阴：已婚未产型；阴道：通畅；宫颈：糜烂Ⅱ度；宫体：前位，常大常硬，活动可；附件：双侧（-）；分泌物：白、黏、少。

诊断：中医诊断：带下病（湿热下注证）；不孕症。

西医诊断：慢性宫颈炎；继发性不孕症。

辨证：湿热下注，损伤冲、任、带脉，冲任热瘀，不能摄精成孕；任带不固，流注阴部而发病。

治法：清热利湿，滋肾种子。

处理：

1.测BBT。

2.在常规无菌消毒下行通水术：注入20mL液体，稍有阻力，反流1mL，结论：欠通畅。

3.术后常规服螺旋霉素6天，预防感染。

4.夫妻双方常规检查。

二诊：1998年2月27日。前次通水术后，阴道流血，腹痛，3天后血止，痛缓，今天前来再次行通水术。

处理：

1.常规消毒下行通水术，注入20mL液体，无阻力，反流3mL。

2.利君沙，2盒，2片/日，4次，口服。

三诊：1998年3月3日。月经2月12日来潮，现处于月经周期第20天，体温现无排卵迹象。

查体：舌红，苔少黄白，脉沉细无力。

处理：

1.夫妻双方常规检查。

2.乌鸡白凤丸，2盒，用法：1丸/次，2次/日，口服。

3.螺旋霉素，继服，自备。

四诊：1998年3月19日。月经3月8日来潮（早6：00），量中，色深红，有块不多，无腰腹痛，持续5天净。现干净7天，净后带下量不多，无腰腹痛。

三诊常规化验回报：夫妻双方均有支原体感染。

精液常规：量3.0mL；色：乳白色；液化时间20分钟；pH:7.4；黏稠度（++）；精子计数：162×10⁶mL；精子活力↓；精子活率：40%～45%↓；畸形10%～15%，白细胞3～6/HP↑；酸性磷酸酶：1920IU/mL。

解脲支原体：精液（+）；女：尿道（++），白带（++），宫颈（++）

查体：舌红尖赤，苔白薄腻，脉沉弦细无力。

处理：

1.利君沙，男女双方同时服用，1个疗程结束后停药5天，前来复查。

2.下次月经来潮6～24小时内来行诊刮术。

3.方药：丹皮10克、赤芍15克、丹参15克、金银花15克、白花蛇舌草25克、黄柏15克、青黛15克、土虫10克、牛膝15克、车前子15克、鸡血藤50克、甘草10克。6剂，水煎服。

五诊：1998年3月22日。月经今早6：00来潮，量不多，色红，块（-），现来潮7小时，前来行诊刮术。（周期15天，BBT无排卵迹象）

处理：

1.诊刮术：在常规消毒下探得宫体前位，稍小，宫腔深6.5cm，用小号刮匙，刮出宫内膜中量并查支原体，并送病理。

2.利君沙，术后常规连续服用6天。

六诊：1998年3月26日。诊刮术后血量减少，持续2天净，现净后6天，净后带下量增多，色黄无味。

宫内膜病理回报：增生性子宫内膜（无排卵月经，相当于月经中期增生期改变）；宫内膜的解腺支原体培养（-）。

查体：舌红无苔，脉沉弦无力。

处理：

1.利君沙继服，自备。1个疗程服完后，停药10天复查支原体。

2.六味地黄丸、乌鸡白凤丸，早晚各一丸。

3.方药：上方加芡实10克，继服10剂。

七诊：1998年4月29日。利君沙治疗后，现停药10天，前来复查支原体。

末次月经4月17日来潮，周期25天，量色正常，持续4天净，带下量不多，无其他明显不适。

处理：

1.复检男女双方支原体。

2.中药汤剂，继服。

八诊：1998年5月25日。月经周期第38天，月经未潮。自行检查尿妊娠试验（+），今晨有少量阴道流血，前来要求保胎治疗。

查体：舌红，苔黄根薄腻，脉弦滑较细。基础体温升高22天。

理化检查：超声示子宫前倾，其内见胎囊，大小2.0cm×1.6cm×1.6cm，胎芽（+/-），提示：早孕，AGE：6W。

处理：

1.考虑有流产迹象，给予中药汤剂保胎治疗：

当归15克、白芍25克、熟地黄25克、白术15克、黄芩15克、山药25克、菟丝子20克、桑寄生25克、川断15克、艾炭10克、甘草10克。6剂，水煎服。

2.维生素E，100mg，3次/日，口服。

九诊：1998年6月6日。上方已服完，服后感觉良好，阴道流血已净，无明显腰腹痛，已有恶心呕吐早孕反应。

查体：舌脉同前。

处理：投5月25日原方，再6剂，水煎服，巩固疗效。

十诊：1998年7月17日。孕近3月，目前无不适。查体：舌红，苔薄白，脉沉弦细无力略滑。中药停服。

后来人代述，于1999年1月21日，在妇幼保健院剖腹产一女孩，体重3.0kg，小孩发育良好。

【按语】

阴道及宫颈是生殖的通道，其异常将影响受孕。临床较常见的影响生殖的疾病主要为阴道及宫颈炎症性病变。

生育年龄妇女常见支原体性阴道炎。支原体阴道炎是性传播疾病中的一种，病原体是人型支原体（MH）、解腺支原体（UU）和生殖支原体（MG）。尤其解脉支原体，是一种原核微生物，呈球杆状，大小为125～250nm，分子量4.5×10⁸，高度多形性，没有坚硬的细胞壁，能在无细菌的培养物中增殖，能产生尿素分解酶分解尿素。

若单纯从阴道中检出支原体，而没有任何伴随的症状，尤其是已经生产女性，这种“支原体阳性”是正常的携带状态，并不意味着致病，并不等于支原体感染，支原体可以与人共同生存而不表现出感染征象，因此可不必治疗。而且，作为正常人群，即便通过药物治疗使其转阴或降低了其携带率，但经过一段时间的正常性行为，再检测时还会出现“支原体阳性”，携带率也会恢复原有水平。但是如果“支原体阳性”同时合并感染，阴道分泌物增多、混浊、子宫颈水肿、充血或表面糜烂，阴道pH值异常，炎细胞渗出，影响精子的活力，不利于精子的生存和上行运动，不仅会发生不孕症，还很有可能发生孕后的胚胎停止发育、流产、早产、死胎、低体重儿、新生儿脑膜炎等。因此，出于优生优育的考虑，支原体阳性应正规治疗，治疗结束一周后，支原体培养阴性，方可准备生育。若不及时治疗，支原体感染常合并输卵管炎，少数患者可出现子宫内膜炎及盆腔炎而影响生殖功能。

解脉支原体在不孕夫妇中检出率较高。其对生育的影响虽未完全得到肯定一致的评价，但其作为致病微生物寄生感染的指标，应得到重视，需进一步深入研究。准备孕育的女性，一般原则上，是支原体转阴后再行受孕。杨老临床将其作为治疗阴道、宫颈、子宫内膜炎症的观测指标，已成为治疗不孕症的常规检测项目，治疗多投予利君沙、红霉素、阿奇霉素、强力霉素、美满霉素等，经1～2个月的治疗，多数夫妇检测结果转阴或好转。

近年来，杨老对支原体感染影响生育的机制和治疗进行了深入的观测和研究，她认为，支原体泌尿生殖道感染的发病机制以“湿热蕴积于内为本，邪毒侵蚀于阴器为标”，临床治疗以利湿通络、清热解毒为治疗原则，通过改善调理内环境，从而达到标本兼治，扶正祛邪之目的。杨老根据多年的临床经验，自拟了消支系列药物，其中消支Ⅱ号胶囊，由白花蛇舌草、鸡血藤、丹参、丹皮、青黛、黄柏、牛膝、车前子等组成。方中以白花蛇舌草、鸡血藤利下焦之湿而通络，清湿热而祛浊毒，辅以丹参、丹皮、青黛清热泻火，入气分以清热毒，入血分以散郁火，入肝经以清泻肝经湿热，配黄柏加强除下焦湿热、泻火解毒之效。佐以牛膝、车前子既可佐诸药清热利湿，活血通络而祛邪，又可引之下行直达病所。全方有较好的利湿通络、清热解毒之功。若带下量多，外阴瘙痒者，杨老以苦参汤熏洗外阴，药用苦参、白鲜皮、黄柏、艾叶、甘草。熏洗坐浴，每晚1次，每次10～15分钟。

本文摘自凌霞《妇科圣手杨宗孟临床56年经验集》,特表致谢！