最新重症肺炎指南，8大推荐一文速览

社区获得性肺炎（CAP）是一种可能影响任何人且严重程度不一的呼吸系统感染性疾病。重症社区获得性肺炎（severe community-acquired pneumonia ，sCAP，以下简称重症肺炎)发病率和死亡率较高，需入住ICU进行机械通气等器官支持治疗。

大约 40% 的 CAP 患者需要住院治疗，其中约5%的患者因休克或需有创/无创机械而入住 ICU^[1]。

有关sCAP的管理推荐往往来自CAP指南内的一部分段落章节，如2019年美国ATS/IDSA的CAP管理指南^[2]等。这些指南仅从sCAP的部分角度出发，如入院ICU的标准、经验性抗菌治疗等，涵盖面往往不够。

sCAP 的治疗管理、预后与轻中度CAP有很大不同，需要特定的管理策略和治疗推荐，为此，欧洲呼吸病学会（ERS）、欧洲重症医学会（ESICM）、欧洲临床微生物与感染病学会（ESCMID）与拉丁美洲胸科学会（ALAT）于2023年4月联合推出了重症肺炎管理的国际性指南^[3]，为sCAP的诊断治疗提供了基于临床实践证据的推荐。

本指南适用范围为成人CAP患者，同时指出：

（1) sCAP是指需要入住ICU的CAP，但ICU的入住标准是异质性的，可无休克或无需机械通气，所以需要仔细评估；

（2) 本指南适用人群不包括免疫抑制患者，如接受激素治疗或化疗、器官移植、恶性血液病、HIV与CD4计数＜200个/μl等患者。

本指南证据与推荐意见的评价方法采用GRADE分级，推荐的强度有强烈推荐（recommend，推荐）和有条件推荐（suggest，建议）两种。一般来说，证据等级越高则推荐等级也越高，但两者并不完全对应，还需要权衡患者的意愿、价值观、资源消耗与可获得性等作出判断。

本指南主要讨论8个问题并作用推荐，包括sCAP的病原学诊断、呼吸支持、生物标志物、抗生素治疗和辅助治疗等方面。

问题1：sCAP患者除了传统的血液与呼吸道标本微生物检测，是否需要快速的微生物检测技术？

推荐：如有条件，建议下呼吸道标本（痰或气管内抽吸物）多重PCR（病毒和/或细菌）检测，无论经验性抗菌治疗是否已用（有条件推荐，非常低质量证据）。

问题2：低氧sCAP患者无创机械通气（NIV）或高流量鼻导管吸氧（HFNO）较标准氧疗能否避免气管插管并降低死亡率？

推荐：无需立即插管的sCAP合并急性低氧呼吸衰竭患者，建议使用HFNO替代标准氧疗（有条件推荐，非常低质量证据）。

某些无需立即插管的持续性低氧呼吸衰竭患者，如无法HFNO可予NIV治疗（有条件推荐，低质量证据）。

问题3：初始经验性治疗时，是否需要联合大环内酯类或氟喹诺酮类以降低死亡率与临床不良结局？

推荐：住院sCAP患者经验性抗菌治疗，建议β-内酰胺类联合大环内酯类而非氟喹诺酮类（有条件推荐，非常低质量证据）。

注意：大环内酯类疗程考虑3~5天，应及时降阶梯（明确致病原后，经验性广谱抗感染治疗降级切换为目标性窄谱抗感染治疗）。

问题4：监测PCT能否缩短抗菌疗程并改善临床结局？

推荐：建议监测PCT以缩短抗菌疗程（有条件推荐，低质量证据）。

注意：缩短抗菌疗程还应结合临床评估。临床稳定时PCT意义有限，抗菌疗程应为5~7天。

问题5：确诊流感的sCAP患者在标准治疗基础上是否需要加用奥司他韦？

推荐：PCR确诊的甲流sCAP患者建议加用奥司他韦（有条件推荐，非常低质量证据）。

流感季节PCR不可用时，建议经验性使用奥司他韦（有条件推荐，非常低质量证据）。

问题6：对于特定sCAP人群，激素辅助治疗能否改善结局？

推荐：合并休克的sCAP患者建议使用糖皮质激素（有条件推荐，低质量证据）。

注意：基于很多临床试验的排除标准，本推荐不适用于病毒性sCAP（甲流、SARS与MERS）、未控制的糖尿病与因其它原因正予激素治疗的患者。如考虑使用激素，可予甲强龙0.5mg/kg q12h，疗程5天。

问题7：采用耐药致病菌预测评分系统能否提升治疗并改善结局（如死亡率、治疗失败、抗生素疗程与ICU天数）？

推荐：建议基于当地的流行病学、先前的定植情况，结合风险因素融入临床评分系统，用于预测耐药致病菌并指导经验性抗菌治疗（有条件推荐，中等质量证据）。

问题8：有吸入风险因素的sCAP患者，采用风险为基础的抗菌方案能能否改善临床结局（死亡率、住院天数、治疗失败）？

推荐：有吸入风险因素的sCAP患者，建议采用标准抗菌方案，无需针对厌氧菌的抗菌治疗（未分级，良好实践声明）。

（根据GRADE方法，大量间接证据提示有获益（或无获益），在证据资源有限的情况下可发表良好实践声明。）

2023年欧洲与拉丁美洲的sCAP管理指南是重症肺炎的首个国际性指南，提供了诊断治疗方面的8条推荐建议，临床医生应不断学习最新知识理念，仔细研读指南，结合临床实际情况综合考虑，运用到临床实践之中，不断积累总结经验。同时也不可教条主义完全照搬，应个体化考量并适当变通。

同时本指南8大主题均为弱推荐（建议），仍需进一步的临床研究，改善sCAP的临床结局，降低病死率。

参考文献

1.  Ferrer M, Travierso C, Cilloniz C, Gabarrus A, Ranzani OT, Polverino E, et al. Severe community-acquired pneumonia: Characteristics and prognostic factors in ventilated and non-ventilated patients. PLoS One 2018;13:e0191721. doi: 10.1371/journal.pone.0191721.

2.  Metlay JP, Waterer GW, Long AC, Anzueto A, Brozek J, Crothers K, et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2019;200:e45–67. doi: 10.1164/rccm.201908-1581ST.

3.  Martin-Loeches I, Torres A, Nagavci B, Aliberti S, Antonelli M, Bassetti M, et al. ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for the management of severe community-acquired pneumonia. Intensive Care Med 2023. doi: 10.1007/s00134-023-07033-8.