腹腔镜手术中的动脉血气监测

腹腔镜因其创伤小、术后恢复快、并发症少，已经被广泛应用于临床。可是，我们千万不能忽视血气分析对于腹腔镜手术麻醉管理的重要性。行腹腔镜术需建立人工CO₂气腹，以确保清晰的手术视野及操作空间，然而这一过程会对人体生理功能产生明显影响，如不及时处理可能诱发严重后果。今天，我们请复旦大学附属华东医院麻醉科主任顾卫东教授和大家聊一聊针对腹腔镜手术，动脉血气监测如何为手术顺利进行而保驾护航。

Q1：胆囊手术是腹腔镜手术最常见的类型之一，腹腔镜手术的一个重要环节是建立气腹，而这会给患者生理带来显著影响。您能否帮我们介绍一下动脉血气监测在腹腔镜胆囊手术麻醉管理中所发挥的作用？

答：腹腔镜胆囊切除术是临床较为常见的腹腔镜手术，用于治疗胆囊结石及胆囊息肉。人工气腹是进行腹腔镜手术的必要步骤，做腹腔镜胆囊手术时，需向腹腔中持续注入CO₂，以显露手术视野，而这些气体在腹腔中可被吸收入血，从而引起机体内环境的变化。腹腔镜胆囊切除术手术时间短，麻醉选择原则为快速、安全，术中重点在于解除气腹不适，以达到术后尽快恢复。通常情况下，腹膜面积大，弥散性强，注入腹腔中CO₂在高压下可迅速吸收入血，如果不能顺利通过呼吸排出体外，就会引起高碳酸血症、低氧血症。 

血气监测在胆囊腹腔镜手术麻醉管理中发挥了重要的作用，尤其是对于通气功能的监测。气腹建立、体位改变及高碳酸血症对腹腔镜手术治疗患者的通气功能有一定影响，术中血气分析能灵敏反映通气功能，有助于控制好麻醉深度、气腹压及呼吸机参数，以尽可能降低术中相关并发症发生率。研究发现^[1]，气腹期间的动脉血-呼气末二氧化碳分压差(Pa-etCO₂)和肺不张的大小有很好的相关性。

此外，由于需要建立CO₂气腹，大量 CO₂经腹膜吸收入血，使患者动脉 PaCO₂和剩余碱明显增多，而动脉血气可以通过监测PaCO₂和PaO₂来判断CO₂气腹是否引起高碳酸血症；同时，可以通过监测pH、PCO₂、BE、HCO₃^-来判断患者是否发生了混合性或单纯性酸碱失衡，以及通过监测Na⁺、K⁺、Ca²⁺、Cl^-来判断是否发生电解质紊乱。

对于术后患者，血气监测可及时发现患者术后苏醒期内环境状态的变化，尤其是酸碱平衡紊乱，通过调整麻醉机呼吸参数及加大氧流量等处理，可最大限度的避免术后苏醒期并发症的发生，提高患者术后苏醒期质量。

Q2：妇科腹腔镜手术需在头低臀高位下施行，CO₂气腹及体位对患者产生的生理、病理改变可能更大。您能帮我们分析一下动脉血气监测对于这类患者围术期麻醉管理的重要性吗？尤其是老年患者，更需要关注什么呢？

答：这个问题确实值得重视。妇科腹腔镜手术过程中，受术中气腹构建、术中体位改变及高碳酸血症等的影响，常导致患者在术中出现呼吸和循环功能障碍，增加手术治疗风险。

妇科腹腔镜手术需在头低臀高位下施行，此体位膈肌向胸腔移位使肺容量和肺泡气体交换下降，同时影响静脉回心血量，并且，随着手术时间的延长，P_etCO₂ 升高趋势较为明显，手术结束后，病人清醒时烦躁发生率也较高^[2]。术中适时进行血气分析，观察PaO₂和PaCO₂，可及早发现异常情况，给予及时处理。

除了气腹及体位，高碳酸血症也会对循环功能造成影响，高碳酸血症会导致血氧饱和度降低，这样会对循环功能产生干扰^[3]。因此，在麻醉或气腹及体位变化的不同时间，一旦患者血气出现改变，多提示患者呼吸和循环功能受到影响。因此，应当加强对术中患者的血气监测，控制好麻醉深度、气腹压及呼吸机参数，最大程度上降低术中相关并发症发生率，保证手术安全， 促进患者快速康复。

此外，行腹腔镜妇科手术的老年患者也越来越多，由于老年患者的循环和呼吸系统功能已经逐渐降低，长时间特殊体位与气腹会影响患者血流动力学和呼吸功能受限，进而增加围术期的管理难度，增加手术风险。老年患者长时间保持头低臀高体位，会加重气腹对患者血流动力学的影响，进而引起PVR、MPAP升高，导致心肌耗氧量上升，此外体位所引起肺血分布不均，引起V/Q比值失衡，CO₂蓄积，甚至会导致酸碱平衡紊乱；对于心肺功能相对较低的老年患者来说，还可能导致左心衰竭、急性肺水肿等并发症。

一般来讲，腹腔镜手术的气腹压力越大，对老年患者的血流动力学影响越大。因此，需要尽量选择较低的气腹压力，避免较大的气腹压力造成老年患者血流动力学出现明显的变化，降低对患者心肺功能的影响^[4]。同时还要特别注重动脉血气监测，避免发生酸碱失衡等现象，有效降低各种并发症的发生，帮助老年患者顺利度过手术期。

Q3：小儿患者也是一个特殊人群，目前小儿的腹腔镜手术也很多。小儿腹腔容积小，腹膜吸收二氧化碳很快，易发生高碳酸血症。对于小儿腹腔镜手术的围术期管理来说，动脉血气可以起到哪些作用？

答：的确如此，腹腔镜手术所应用的CO₂气腹对患儿的生理影响比成人更大，人工气腹对麻醉的控制是手术能否顺利进行的关键，血气分析在小儿腹腔镜手术的围术期管理中发挥着重要作用。

首先，婴幼儿由于呼吸系统发育未完全，功能残气量小，闭合气量较高，所以，呼吸储备较差，易缺氧，引起麻醉重大不良事件发生的最常见原因是通气不足或通气受限。气腹压力过大，可能导致高CO₂血症，影响呼吸循环； 气腹压力较低时，虽然可避免上述不良后果，往往又导致术野欠佳，而小儿患者腹腔内空间更小，进而影响手术操作，甚至影响手术进程，同时有误伤临近器官、血管的风险。 因此，适宜的气腹压力是小儿腹腔镜手术安全实施的前提条件。血气分析可以通过PaCO₂、PH、PaO₂等指标，监测气腹压力是否适宜，同时能有效监测术前、术中、术后患儿的生理功能变化情况，判断机体是否酸碱平衡失调以及是否缺氧和缺氧程度。

其次，小儿腹腔镜手术麻醉的主要问题是CO₂气腹对呼吸的影响，主要包括呼吸动力学改变、肺循环功能影响及大量CO₂吸收入血导致的高碳酸血症。一方面，由于小儿对缺氧的耐受力较差，在 CO₂气腹时，机械通气的方式和参数决定了患儿呼吸功能是否得到有效的保护；另一方面，CO₂使胸腔内压力增高，可以增加呼吸的阻力，并使 CO₂排出受阻，形成 CO₂蓄积。所以在这种情况下，血气分析有利于减小患儿高碳酸血症和低氧血症的风险，保障患者的呼吸安全。

最后，小儿腹腔镜手术后的高碳酸血症所引起的内环境紊乱会导致患儿清醒时间延长和躁动发生率增加，影响了患儿术后苏醒期质量。术后通过监测血气分析并积极处理，能够最大限度的改善CO₂气腹对小儿生理功能产生的严重影响，有效减少苏醒期麻醉并发症的发生^[5]。

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通过上述讨论，我们了解到不同类型患者行不同类别的腹腔镜手术时，其生理变化各有特点，动脉血气监测是患者通气、循环、代谢功能监测的重要工具，有利于腹腔镜手术围术期麻醉管理，及时监测气腹相关并发症，为腹腔镜手术的安全开展起到保驾护航的重要作用。

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参考文献：

1 Hedenstiema G, et al. Respiratory function during anesthesia: effects on gas exchange. Compr Physiol. 2012;2(1):69-96.

2 马静. 特殊体位对妇科腹腔镜手术中呼吸及循环功能的影响. 护理研究. 2007;1(27):2458-2459.

3 周凤玲. 老年妇科腹腔镜手术气腹、体位及高碳酸血症对循环功能的影响. 临床医学工程. 2020;27(4):399-400.

4 杜文辉等. 分析腹腔镜手术不同气腹压力对老年患者血气的影响. 临床医药文献电子杂志. 2016;3(35):6960-6961.

5 孙静林等. 血气分析对小儿腹腔镜术后苏醒期的指导意义. 河北医科大学学报. 2015;36(11):1343-1345.