对1 例头孢哌酮皮试过敏休克案例的点评
对1 例头孢哌酮皮试过敏休克案例的点评
2023-04-04，辛老师
1，来自【梅斯呼吸新前沿】附言
（长三角抗感染论坛（468群）
发生过敏性休克后，如何用肾上腺素急救？
哪些情况需要做头孢类药物皮试？
过敏性休克的抢救措施，有备无患！
2023-04-04，收录
2，辛老师点评（2023-04-04，7：25）（9：25 完笔）：
患者进行皮试（皮试液：头孢哌酮现配，0.1ml）10分钟后，患者颈部出现斑丘疹，精神萎靡，嗜睡，烦躁。15分钟后，斑丘疹面积逐渐扩大，面部显浮肿，患者随之进入昏迷状态。观察患者脸色苍白，四肢冰冷，心率减缓。诊断为头孢哌酮过敏所致休克。
《头孢皮试致过敏性休克，首选药物如何使用？》
2，1，没有记录生产厂家，批号。
因为，各药企之间的质量差异，是客观存在的，常规下很难获出较大数量的，具有统计学意义的一次性数据，只有在大量的数据积累后，才能有比较意义。
2，2，杨慧霞在论述到阿奇霉素究竟有没孕妇用药的安全依据，列举了美国的药物流行病学调研方式：在没有准确证据下，孕妇用了阿奇霉素，不轻易流产，而是登记在册，继续妊娠，很快获得最终数据，对妊娠没有致畸证据，是安全的【1】；
2，3，医学专家用药过敏休克：
而另有资料【2】【3】，医学专家用药头孢呋辛致过敏休克（平时一直在应用头孢呋辛）；用药莫西沙星过敏休克；医学博士母亲，用药二甲双胍20 多年，没有腹痛腹泻，而偏偏中间几天，用二甲 双胍，一用就出现腹痛腹泻，而且在减量至1/4片，餐后应用，这些常规药学处理方法后，仍无效，同样出现腹痛腹泻，
这些临床现象，都没有从“药”差异性角度思考。这就是医学专家与药学专家的区别。
2，4，点评2 例头孢哌酮过敏休克；
头孢哌酮皮试阴性，注射后转身从室内跨过门槛到室外，过敏休克了！这样的例子，本人也见过了。
这个例子过敏，与本文报告皮试后过敏休克，又存在不一样的客观情况：
本例皮试，不存在配制溶媒对主药的水解作用所引发杂质增加的主导因素（因配制时间很短，现配现用。
而从室内到室外的过敏休克病例，药的因素，包括了主药自身质量、配制过程溶媒水解作用（包含了水的本身水解、溶媒酸碱度高低影响【4】【5】），放置时间长短对水解作用影响因素、温度高低影响，患者身身素质影响，等。
文献
【1】杨慧霞报告：《妊娠期安全用药最新进展》， https://www.dxy.cn/bbs/newweb/pc/post/36669975
【2】辛老师课件：《新冠疫情话养老》2020年；109 页（原文献【1】酒后几天可以用头孢提问讨论， http://www.dxy.cn/bbs/topic/41758107?sf=2&dn=9 ）
【3】给河北省药物警戒专业委员会的中秋贺信， https://www.dxy.cn/bbs/newweb/pc/post/45498669
【4】《卒中取栓后降压不宜太严格》和“临床药剂学”感言；
https://www.dxy.cn/bbs/newweb/pc/post/47406328
【5】这个药不仔细研读说明书，估计又要被坑了--及点评
https://www.dxy.cn/bbs/newweb/pc/post/47740124
2，5，梅斯医学原文：
头孢皮试致过敏性休克，首选药物如何使用？
梅斯呼吸新前沿 2023-03-23 20:00 发表于山西
头孢菌素类药物的作用机制在于干扰敏感细菌细胞壁的生物合成，具有明显的杀菌效果，高效、低毒、抗菌谱广泛、可耐青霉素酶，因此在临床抗感染治疗中备受青睐。
根据2021年头孢菌素类抗生素的市场报告，头孢菌素类抗生素在全球抗感染药物市场排名中位居首位。可见，头孢菌素类抗生素在抗感染药物中具有重要的地位。目前，在我国的“十二五”医药科技发展规划中，其重点头孢品种包括：头孢匹罗、头孢噻利、头孢唑兰等。
虽然头孢类菌素在抗感染治疗中发挥着重要的作用，但是“是药三分毒”，头孢类菌素依然会引起一些不可预测的严重不良反应，例如过敏性休克。如以下案例所示：
【基本信息】患者，女，8岁。
【就诊时症状】反复发热，伴随阵发性咳嗽一周，因此就诊。
【查体】体温39℃，意识清醒，精神稍差，观察其咽喉可见充血，双侧扁桃体正常，肺呼吸音清晰，无肺啰音，心肺正常，腹部平软，肝脾无触痛，无药物过敏史，无食物过敏史。
【诊断】根据上述症状和查体，确诊为急性上呼吸道感染。
【治疗过程】基于急性上呼吸道感染，拟给予头孢哌酮静脉输液，结合清热解毒辅助治疗。但是在对患者进行皮试（皮试液：头孢哌酮现配，0.1ml）10分钟后，患者颈部出现斑丘疹，精神萎靡，嗜睡，烦躁。15分钟后，斑丘疹面积逐渐扩大，面部显浮肿，患者随之进入昏迷状态。观察患者脸色苍白，四肢冰冷，心率减缓。诊断为头孢哌酮过敏所致休克。
【抢救方案】立刻进行吸氧、建立静脉通路，静脉注射地塞米松、肾上腺素，并给予维生素C+葡萄糖酸钙注射液静脉输入。之后密切观察患者的生命体征。
【抢救效果】约10分钟后，患者恢复意识，可清晰对答，呼吸30次/min，心率96次/min，血压96/60mmHg。30分钟后皮疹逐渐消退，体征恢复平稳。
发生过敏性休克后
如何用肾上腺素急救？
肾上腺素是必备的抢救首选药物，无论各科室、各病房的抢救箱里，还是120急救车里，都会有这个“大佬”的身影。
但是很多人对肾上腺素认识得不够全面，可能大家觉得只有心跳骤停的时候才会用。其实，肾上腺素才是抢救严重过敏的首选药物，而激素和抗组胺药都是辅助治疗。
既然肾上腺素作为抢救药NO.1，那我们就应该熟练掌握。不急，接下来我们就一起看看肾上腺素的正确打开方式。
▌ 肾上腺素的用法用量
药品说明书
盐酸肾上腺素注射液
【用法用量】
常用量：皮下注射，1次0.25 mg～1 mg；
极量：皮下注射，1次1 mg。
（1）抢救过敏性休克：皮下注射或肌注0.5～1 mg，也可用0.1～0.5 mg缓慢静注（以0.9%氯化钠注射液稀释到10 ml），如疗效不好，可改用4～8 mg静滴（溶于5%葡萄糖液500～1000 ml）。
※※※过敏性休克使用肾上腺素时切不可直接静脉使用（静脉注射），必须稀释，这条很重要，不是用生命开玩笑。※※※
（2）抢救心脏骤停：以0.25～0.5 mg以10 ml生理盐水稀释后静脉（或心内）注射，同时进行心脏按压、人工呼吸、纠正酸中毒。
（3）治疗支气管哮喘：效果迅速但不持久。皮下注射0.25～0.5 mg，3～5分钟见效，但仅能维持1小时。必要时每4小时可重复注射1次。
（4）与局麻药合用：加少量（约1:200000～500000）于局麻药中（如普鲁卡因），在混合药液中，本品浓度为2～5μg/ml，总量不超过0.3 mg。
（5）制止鼻黏膜和齿龈出血：将浸有1:20000～1:1000溶液的纱布填塞出血处。
（6）治疗荨麻疹、枯草热、血清反应等：皮下注射1:1000溶液0.2～0.5 ml，必要时再以上述剂量注射液1次。
接着来看一大波文献、书籍中的相关描述
《基础护理学》——
抢救过敏性休克，首选肾上腺素，立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素1 ml，小儿剂量酌减，如症状不缓解，可每隔半小时皮下或静脉注射0.5 ml，直至脱离险期，此药是抢救过敏性休克的首选药物……
《2015年AHA心肺复苏及心血管急救指南》——
肌注剂量0.2～0.5（1:1000）mg，每15～20分钟重复给药一次直到临床症状改善。对于无心脏骤停的过敏性休克可用0.05～0.1 mg肾上腺素（1:10000）静注。静脉用药强调要有持续心电监护防止高血压危象和室颤。微量泵泵入：0.1～0.5 mcg（微克）/min/kg，可替代静推应用，应用过程中建议血液动力学检测。
英国复苏理事会（Resuscitation Council of UK）指南——
正确的剂量肌肉注射肾上腺素副作用极为罕见，有研究表明，肾上腺素肌肉注射是首选，因为肌肉注射肾上腺素快速起效，用药后10 min达峰浓度，比静脉用药更加安全，且作用时间更长，注射的最佳部位在大腿外侧。肾上腺素肌注比皮下注射迅速而有效，大腿前外侧肌肉注射比三角肌注射迅速而有效：肾上腺素（1:1000）原液，通用：0.01 mg/kg，最大量0.5 mg；小于6岁0.15 mg；6～12岁0.3 mg；大于12岁0.5 mg；如有需要可每5分钟重复1次。
梅奥医学中心（Mayo Clinic）临床建议——
因为肌肉内所含血管比皮内或皮下丰富得多，吸收迅速，药物可很快到达全身，建议是肌肉注射，推荐首选大腿外侧肌注。
既然知道了首选药物的给药途径和用法用量，还有不可不知的就是注意事项。
肾上腺素皮下注射或是肌肉注射，都有可能造成患者注射部位组织出现坏死，抢救时，碰到肾上腺素重复给药的问题，注射时每次要轮换部位，以免局部皮肤坏死。
新生儿使用肾上腺素必须是稀释到1:10000后才可以使用。如果已经发生不可逆坏死的话则应尽量让坏死组织局限，及早采取外科手段介入。
严格掌握剂量，我们要明确肾上腺素的极量是1次1 mg皮下注射。我们常备用的肾上腺素为1 ml:1 mg，可直接用于肌注。
过敏性休克的抢救措施
1.切断过敏原：立即停止所有可疑药物，静脉给药者更换输液瓶及输液器；
2.保持呼吸道通畅：立刻给予吸氧处理，及时清除呼吸道分泌物，必要时气管插管；
3.尽早建立静脉通路。
4.抗休克治疗：
（1）肾上腺素：
肌肉注射，成人0.2～0.5 mg（1:1000），小儿0.01 mg/kg（1:1000），每5～15分钟重复给药一次直到临床症状改善；
出现低血压休克或对初始治疗的肌肉注射肾上腺素无反应，可给予1:10000肾上腺素0.1 ml/kg静脉注射；
如持续存在低血压，可给予肾上腺素1～5ｕg/kg·min（儿童0.1～1ｕg/kg·min）持续静脉滴注维持，或根据血压、心率调整用量。
（2）补充生理盐水等保证足够的组织灌注。
5.抗过敏治疗：
（1）糖皮质激素：应早期静脉输入大剂量糖皮质激素。可选用氢化可的松200 mg或高剂量甲泼尼龙（可用至30 mg/kg）；缓慢滴注；或静脉推注地塞米松5～10 mg；然后根据病情酌情给予糖皮质激素维持治疗；
（2）抗组胺药物：通常肌注异丙嗪25～50 mg。神志清醒者可口服西替利嗪20 mg或氯雷他定10 mg。也可以静脉注射10%葡萄糖酸钙10～20 ml，抗过敏治疗。
6.监测心电、血压、脉搏、呼吸。
哪些情况需要做头孢类药物皮试？
目前，根据《β内酰胺类抗菌药物皮肤试验指导原则（2021年版）》，以下两种情况需要做皮试：
①既往有明确的青霉素或头孢菌素Ⅰ型（速发型）过敏史患者。此类患者如临床确有必要使用头孢菌素，并具有专业人员、急救条件，在获得患者知情同意后，选用与过敏药物侧链不同的头孢菌素进行皮试，其结果具有一定的参考价值；
②药品说明书中规定需进行皮试的（可参考表1的总结）。应当向药品提供者进一步了解药品引发过敏反应的机理，皮试的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值，并要求提供相应皮试试剂。
图-1
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参考文献
最后编辑于 2023-04-04 · 浏览 979
