病史采集|要点速查

## 一、基本信息核实

姓名、年龄、婚姻、职业、籍贯、家庭住址、民族

## 二、主诉

15字以内，包括主要症状、伴随症状、病情变化、持续时间

## 三、现病史

1. 主诉及鉴别诊断

①病因、诱因

②主要症状的特点、出现时间、频率、节律、持续性&间歇性，变化过程、缓解方式

③伴随症状

④阴性鉴别症状

2. 诊疗经过

①是否到医院看过

②服用过何种药物？效果如何？

3. 身体基本状况：

饮食、大小便、睡眠、精神、体重变化情况

## 四、既往史

平素健康状况、疾病史、有无基础疾病（高血压、糖尿病、冠心病，如有是否吃药控制）、传染病史、食物药物过敏史、外伤及手术史、输血史、预防接种史。

## 五、个人史

出生地、生长地、吸烟饮酒史、疫水接触史、疫区久居史、放射性物质及化学毒物接触史、冶游史、新冠肺炎流行病学史，吸毒史、不洁注射史。

## 六、婚育史

婚姻状况，配偶健康状况，生育情况：足-早-留-存，子女健康状况。

## 七、月经史

女性病人必须询问月经史，包括月经初潮年龄、月经持续时间、月经周期、末次月经时间，有无痛经、经量是否规则，经量多少。

## 八、家族史

家人健康情况，家族传染病史、基础疾病史、遗传病史。