【儿科每日一文】专家笔谈丨婴幼儿喂养困难
海南医学院 向伟
喂养是儿童与照顾者之间的互动过程，而进食是由儿童完成的经口摄入营养的动作。婴幼儿的喂养过程主要依赖于父母或照顾者。婴儿在0～2岁的成长过程中，从完全依赖抚养者喂食到独立进食。研究发现，96%的7～8月龄婴儿可以用手抓取食物，77%可用嘴唇从勺中获取食物而很少溢出，64%的15～18月龄婴幼儿能够用勺子自主进食且很少溢出，2岁之前儿童可获得独立的进食技能。因此，喂养者 (尤其是作为婴儿第一抚养者的母亲) 在儿童饮食行为形成中扮演着至关重要的角色。她们除了决定儿童吃什么，还决定了儿童怎么吃。
喂养困难是描述临床提示喂养问题的总称，不考虑其病因、严重程度或后果。广义上讲，任何不符合婴儿期进食能力和进食需要的行为都属于喂养困难的范畴。根据潜在疾病有无喂养困难分为器质性和非器质性。
有研究者将喂养困难（广义）分为喂养困难（狭义）和喂养障碍。喂养障碍系描述潜在器质性、营养性或情感性所致的有严重后果的临床问题，患儿不能或拒绝进食，导致摄入足够数量或种类的食物不能维持适当的营养。据估计，只有不足5%的儿童满足喂养障碍诊断标准。喂养困难（狭义）是描述程度较轻而尚不足以被诊断为喂养障碍的问题，包括喂养者与儿童之间互动不良，此种情况临床较多见。因此，本文重点讨论的是“狭义”的喂养困难。
婴幼儿期是喂养困难的易发阶段，喂养困难往往在2岁左右达到高峰。也有研究认为，儿童喂养困难的发生年龄应为0～6岁。由于概念界定和调查诊断方法不同，发病率也会有较大的不同。国外有研究发现，10%～25%的3岁以下健康儿童的父母会受到喂养困难的困扰，美国的发病率估计达45%，中国6～24月龄婴幼儿喂养困难的发生率为21.41%。
一、喂养困难的病因
儿童在2岁以前从母乳或配方等液体食物过渡至家庭制作的各种材质的食物，这是一个集口腔运动、身体功能、消化功能、社会技能为一体的戏剧化的进化过程。正常的婴幼儿喂养行为通过一系列喂养者与婴幼儿之间正性且积极的生理和心理互动，完成婴幼儿的营养和心理需求。与婴幼儿喂养困难相关的影响因素涉及食物、婴幼儿、喂养者、喂养行为和喂养环境5个方面。这些因素相互联系、交互影响，分别或共同参与了婴幼儿喂养困难的发生过程。
二、喂养困难的临床表现
喂养困难的临床表现程度不一，可从基本正常(家长错误理解) 至严重症状（行为和器质性障碍），但大多为轻至中度症状。临床上，根据家长描述儿童喂养困难的症状表现可分为拒食、挑食、厌食和互动不良。
喂养困难的临床特点表现为进食时间长（＞30分钟）、拒食＞1个月、进食时捣乱紧张、缺乏适当的独立进食行为、幼儿仍夜间进食、儿童分散注意力时增加进食、纯母乳喂养或配方喂养时间延长，以及难以接受质地较硬的食物等。
抚养人在规范儿童进食习惯、管理儿童进食行为方面发挥着重要作用。控制型家长忽视儿童的饥饿信号，采用强迫、惩罚及不恰当的奖励方式促进儿童进食，尽管初期很有效，但随着时间的延长，可导致儿童能量摄入不均衡、蔬菜水果摄入不足、营养不足或过剩风险增加。溺爱型家长未设定进餐规则，不分时间、地点、环境，忽视儿童就餐过程发出的信号，可导致儿童营养摄入不均衡，如高脂食物较多，增加儿童超重风险。忽视型家长未尽到抚养儿童的责任，与儿童缺少言语和肢体交流，忽视儿童的进餐信号及生理和情感需求，甚至不为儿童提供食物，导致儿童生长障碍。
三、喂养困难的诊断和评估
喂养困难无统一及规范的定义，目前尚无统一的诊断标准。儿童保健工作中的儿童喂养困难大多与行为问题有关，但也有少数儿童可能存在器质性疾病。因此，排除器质性病因是评估的关键。
喂养困难的评估方法包括临床评估（症状、体征、实验室评估）、营养评估(ABCD)、结局评估、行为评估等。
观察进食过程是临床评估的重要方法之一，通过医生现场观察或录像可了解儿童进餐情况，观察家长与儿童在进餐时的交流方式。详细的喂养史、发育史、过去史及体检有助于进一步选择合适的实验室检查以提供线索。在疑诊器质性疾病时，宜转诊至相应的专科进行进一步的检查。
行为儿科喂养评定量表(Behavioral Pediatrics Feeding Assessment Scale，BPFAS)可用于筛查儿童喂养困难。BPFAS涵盖35个项目，要求抚养人报告孩子与抚养人之间发生喂养行为的频率，并根据标准评估每一个喂养行为是否出现问题。BPFAS可用于正常发育儿童的评估，也可用于识别体检中存在喂养困难的儿童。
中文版婴幼儿喂养困难评分量表共包含14个条目，并设置为1～7个等级式条目。在评分时，正向条目直接计1～7分，将各条目得分相加即可得到总量表得分。
四、喂养困难的治疗
1. 病因治疗
对于严重喂养困难儿童，需予以转诊。对患儿进行相应治疗是最为有效的治疗方法。
2. 营养支持
病因治疗过程需有营养师的参与；喂养困难导致儿童生长障碍时，可根据年龄选择增加能量摄入的方法；当患儿摄入量不能满足需要量时，可采用管饲。
3. 进食技能的康复训练
4. 行为疗法
在家长与儿童之间建立良好的互动关系，同时对喂养困难儿童进行个体化处理。
五、喂养困难的预防
婴幼儿的生长发育不仅需要抚养者提供足够、适当的营养来源，也需要有良好饮食行为的培养。
儿童的饮食行为包括喂养行为、进食技能、食物选择和进食环境。饮食行为良好与否不仅直接影响到儿童的体格生长，也影响到儿童心理行为的发展，良好的饮食行为习惯对儿童近期和远期健康均有重要作用。儿童饮食行为的发展是随着年龄的增长由被动进食过渡至主动进食的过程，年龄越小，受外界尤其是家长进餐行为的影响越大。促进健康的儿童喂养行为以预防喂养困难的方法及措施如下。
1. 文化观念：意识到儿童在2岁之前逐步获得进食技能，在一岁之前可通过手指自主喂食
2. 家庭支持和精力储备使抚养人有足够的时间进行响应性喂养并促进儿童自主进食
3. 获取食物途径：家庭需要有获得多种健康事物的途径
4. 个人卫生：促进养成个人卫生，比如尽可能使用肥皂和流动水洗手
5. 进餐时将孩子置于能够舒适获取食物的位置
6. 树榜样：孩子通过模仿学习，当看别人进食时，他们更愿意展现出健康的喂养行为
7. 食物暴露：孩子在尝试一种新食物之前需要多次接触该食物（10-20次）
8. 自主进食：儿童自主进食时能够将注意力集中在进食并努力争取独立进食。最开始使用手指、然后使用餐具；喂养者应提供儿童能够自主进食的食物
9. 识别饱腹信号：当孩子发出饱腹信号后，抚养人应停止喂食，而不是强迫喂食
10. 排除干扰：电视会干扰自身的饥饿或饱腹信号的调节，导致拒食或暴饮暴食
11. 日常生活习惯和进食行为准则：建立健康的饮食习惯有助于儿童提供进食量
12. 不将食物作为奖励：将食物作为奖励将增加暴饮暴食的可能
13. 确保儿童在正餐时间处于饥饿状态：让儿童正餐时间保持饥饿，并不在其他时间进食零食和含糖饮料
14. 全面限制高脂高糖食物：除了限制儿童进食高脂高糖食物外，家庭成员也应限制进食该类食物，以防止该类食物过多吸引儿童
15. 愉快且无压力的互动：相比于进食过程中与家长冲突或争吵，儿童更愿意在愉快的互动中进食
1. 健康教育
通过信息共享的方式进行促进健康的儿童喂养行为的宣教，如发放传单等。
2. 促进健康喂养行为
除了解生长发育需求及喂养技巧、保证儿童在正常三餐间有饥饿感外，应制定一日三餐的进食基本规则。
特别强调培养响应性喂养行为，改善家长的喂养态度从控制型、溺爱型和忽视型转变为响应型。响应性喂养行为系儿童与看护者之间的相互作用，是基于控制及培养的一种喂养方式。
响应性喂养具体包括3个步骤：婴幼儿通过动作、面部表情和语言发出信号；父母识别并及时、有情感、保持一致性地积极回应婴幼儿发出的信号，并与婴幼儿的发育水平相适应；婴幼儿逐渐感受和学习父母可能的信号回应，以此建立语言和非语言的交流。
响应性喂养的基本原则：在婴幼儿拿取食物前将他们的手洗干净；自我喂养 (让他们自己拿食物吃)；顺应 (观察和听他们发出有关喂养的信号并给予回应)；当婴幼儿拒绝时，停止喂养并思考他们拒绝的原因，而不要强迫喂养；提供不同种类的食物，包括鱼、虾、蛋、奶、水果和蔬菜。
响应性喂养强调喂养过程中父母与婴幼儿之间的互动，鼓励婴幼儿发出饥饿和饱足信号，并给予及时、恰当的回应，让婴幼儿逐步学会独立进食，并获得长期健康的营养及维持适宜的生长。响应性喂养方式考虑到孩子的感受，允许孩子自己决定饮食量，抚养人不控制儿童进食，而是决定饮食内容、进食地点以及进餐时间，设定进食规则，进行进食进餐的示范，以及正面谈论食物等。然而，抚养人的喂养行为应以孩子的饮食信号为度量标准，强调喂养过程中的互动。理想状态下，可在喂养活动中产生礼貌性的给予—获取 (提供—回报) 模式，最终引导体质量的健康增长。
需要特别注意的是，家长对生长正常的儿童应重点关注饮食行为问题，而不宜过度焦虑或采取强迫进食方式。父母必须成为健康饮食的榜样，坚持健康进食计划，限制不当的进食行为。
3. 进食技能训练
适当的口腔刺激，可以增加口腔运动力量及协调性，改善肌肉张力和姿势控制，如选择不同形状、大小的奶瓶或杯子等。
六、预后
喂养困难常常带来家庭压力及体质量问题 (包括体质量不足及超重)、营养相关健康问题、长期的行为问题等。儿童在2岁以前的生长发育差异可导致长期的健康困扰和生长发育障碍。儿童在校学习成绩差也与早期生长发育障碍有关，且早期肥胖使成人期肥胖相关疾病的发生风险增加。
大多数的喂养困难是暂时性的，轻者随年龄的增长而逐渐恢复正常；3% ～ 10%的喂养困难较为严重且持续的儿童出现生长发育迟缓、营养不良、语言发育迟缓、构音障碍等问题，需要接受长期随诊。
对于单纯喂养行为问题的儿童，经合理干预治疗后可予以矫正；虽短期内可影响营养摄入和生长发育，甚至出现心理行为问题，但长期预后良好。
器质性疾病所致喂养困难儿童的预后与疾病严重程度和治疗效果相关，进行积极干预可改善预后。
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最后编辑于 2023-03-02 · 浏览 1799
