青年尿毒症患者大量腹水，原因为何？

患者青年男性，确诊肾病综合征10年，发现血肌酐升高5年，维持性血液透析3年，反复腹胀1年余。

既往：6年前左上肢自发性骨折手术史，高血压病史6年余，平素应用硝苯地平缓释片、缬沙坦胶囊控制血压。

透析情况：左前臂AVF3年，正常使用，每周2-3次，每次超滤4000-5000ml，透析间期体重增长均多次超过5％。

现病史：近1年来反复出现腹胀，消瘦，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，血压控制不达标，食欲正常，饮食正常，但饮水控制差，无活动后胸闷、气促，夜间无阵发性呼吸困难，起初刚开始加强透析有效，逐渐出现透析治疗效果欠佳，因不能耐受腹胀入院，平卧位影响入眠，侧卧位可减轻。

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入院查体：血压180/115mmHg，心肺听诊未闻及异常，蛙状腹，液波震颤阳性，胸壁、腹壁、四肢无水肿，左前臂可见术后疤痕，可触及震颤，杂音响亮。

入院诊断：①腹水原因待查；②慢性肾衰竭（CKD-5HD期） 肾病综合征 肾性贫血 肾性骨病 左前臂动静脉内瘘术后；③左上肢骨折术后。

入院辅助检查

血常规：轻度贫血Hb90g/L，血沉32

血生化：血白蛋白34.4g/L，血肌酐1123umol/L，尿素氮32.29mmol/L，β2微球蛋白38.97mg/L，血钙2.03mmol/L，无机磷测定3.41mmol/L

心梗两项：肌钙蛋白0.118ng/ml（可能与尿毒症心肌病变相关）

脑利钠肽虽然严重超出正常范围，但患者心电图窦性心律，ST-T未见异常，心脏彩超也没有明显异常发现

胸腹部CT：大量腹腔积液（1月前CT）

此次住院CT：腹腔大量积液

腹水常规：提示漏出液

腹水脱落细胞学：离心涂片见少量间皮细胞，未见违形细胞。

肿瘤标志物筛查：CEA、AFP、CA125（升高）、CA19-9（升高）、前列腺标志物未见异常。

抗核抗体谱、补体C3、C4、免疫球蛋白IgA、IgM、IgG未见异常、甲状腺功能、感染性疾病八项未见异常。

诊疗经过：因患者无尿，利尿剂无法发挥作用，考虑前期患者饮水控制差，严格限制液体入量，加强透析（增加超滤），观察1周，效果不明显，遂与患者沟通，进行腹腔持续闭式引流。

腹腔闭式引流情况：

第1次住院病房肾内科医生置入闭式引流管（直管），腹腔引流管第1日放液体1000ml，次日800ml堵塞了，分析原因与患者优质高蛋白饮食相关，其引流袋内出来的团块状物和下图差不多

第2次住院腹腔闭式引流，超声科超声介入下置入腹腔闭式引流管（猪尾巴管），第1日放液1000ml，第2日放液6000ml，第3日6000ml，第4日1000ml，第5日就500ml，放不出来了，拔掉闭式引流管，好转出院，下图是拔除引流管当日引流情况（其内仍可见絮状物）

出院随访：患者出院1月后，患者腹胀消失，查体腹部平坦，移动性浊音阳性，液波震颤阴性，四肢仍然无水肿。

我们回顾下常见的腹水原因：①肝硬化腹水，无肝炎，无影像学依据；②肿瘤性疾病，无实体肿瘤和血液系统依据，是否存在间皮瘤、腹膜粘液瘤有待进一步排查；③心源性腹水，无心功能不全依据；④肾源性水肿，血液透析所致腹水的发病机制和原因目前尚不清楚，但可能是由于液体渗出和吸收障碍之间的不平衡所致；⑤胆-胰性腹水，由于胆管和胰腺的炎症和/或被破坏而发生胆汁性或胰源性腹水，多见于外伤、急慢性胰腺炎，无明确依据；⑥感染性腹水，感染性疾病指标正常，依据不充分；⑦风湿免疫性疾病，未查到依据；⑧营养不良性腹水，进食正常，大便也正常；⑨其他罕见原因，如嗜酸性粒细胞性腹水、甲状腺功能减退等。

附：腹水性质相关知识

漏出液：为非炎性积液，多为双侧，指浆膜腔内液体在非炎症刺激下（如肾病综合征、营养不良、充血性心力衰竭、肝硬化、淋巴循环受阻等因素）导致血浆胶体渗透压降低、毛细血管流体静脉压升高、淋巴回流受阻、水钠潴留，最终引起浆膜腔内液体增多。漏出液中蛋白和细胞较少比密多小于 1.015；纤维蛋白含量较少不易凝固；黏蛋白含量较少，蛋白定量小于 25g/L；葡萄糖含量与血糖相似；细胞含量比较少，以淋巴细胞和间皮细胞为主；乳酸脱氢酶含量与血清相近。

渗出液：为炎性积液，多为单侧，指浆膜腔内液体在炎性刺激下（如细菌性浆膜炎、癌症、化学刺激、缺氧或者外伤等因素）导致毛细血管内皮受损，血管壁通透性增加，液体从血管内渗出，最终引起浆膜腔内液体增多。渗出液中蛋白和细胞较多比密多大于 1.018；含有较多纤维蛋白、凝血因子以及细菌等，易凝固；黏蛋白含量增多，蛋白定量多大于 30g/L；细菌或细胞分解葡萄糖导致葡萄糖含量常减少甚至无糖；细胞含量常增加，根据不同病因含量升高细胞种类有所不同（主要以中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞、间皮细胞等升高为主，也可见嗜酸性粒细胞、含铁血黄素细胞以及狼疮细胞等）；细菌性检查常为阳性，能查到病原菌；乳酸脱氢酶升高，含量多大于 200U/L。

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