腹腔镜的扶镜技巧之稳定视野

扶镜手应认真学习腹腔镜的设备组成，工作原理和使用方法。

术中扶镜手应始终将术者操作部位保持在视野的中心稍偏下的位置，因视野下方多为后腹膜、胰腺、盆底等，操作器械很少涉及，将术者的操作部位置于视野的中下三分之一位置，这样可以充分利用视野的上半部分，可以观察上方更广的范围。

底座的调整

一般来说，底座处于正立位时，视野图像是水平的。但是胃肠外科手术复杂游离度大，加上不同手术区域的操作，需配合不同的体位，故底座的位置并不是一成不变的，需随手术区域的改变而改变。这就需要扶镜手通过观看大量手术视频结合实际操作来建立腹腔镜下观察的空间感及平面感。

当然，不同的区域都是有参照物可参考的，比如肝脏下缘、胃体、大网膜、横结肠、胰腺、肠系膜上静脉、腹主动脉、髂血管、输尿管、骶膀胱襞、子宫、盆底等。扶镜手可根据参照物的平面来调整底座。（图一图四）

经验技巧是：手术区域自右髂窝到肝区到脾区再到左髂窝的移动过程，镜头底座是逐渐顺时针旋转的，反之逆时针旋转。旋转的幅度要按照不同区域参照物平面来调整。

镜身移动的操控

根据镜头与组织的距离，分为远距、中距和近距视野。根据手术的需要来调整镜头与组织之间的距离，从而获得一个适当的图像。一般来说，远距用于腹腔的探查；中距用于结扎离断血管，组织缝合等；近距用于清扫血管周围淋巴结和剥离血管鞘等。

要根据视野的远近，适当控制操作柄移动幅度。当距离很近时，应缓慢平稳的移动，避免移动幅度过大。当然操作的过程视野的远近是不断转换的。比如当使用电刀或超声刀烧灼的时候，为防止飞溅的液体污染镜头，需要从中、近距转变为远距；当烧灼完成后要适时回到原来视距；当主刀行组织缝合时，进出针应中距或近距，而在打结时应退为远距，这样方便主刀全面观察双手器械及针所处位置，便于操作及避免损伤。

镜头角度的操控

为了能提供较大的视野和更好的清晰度，胃肠手术多采用 10mm 30°镜。它的镜头为 30°前斜视镜，当转动镜身时视野将随之变化，即镜头斜面朝向哪个部位则观察的视野就在哪个部位。所以 30°镜既可以向前下方、前上方观察，也可以从左、右侧面观察。

当底座处于正立位，镜头朝向前下时，观察的是前下方的术野；当镜身顺时针或逆时针旋转时，术野向两侧变换。比如需要观察术野图像的右侧方时，镜身应逆时针旋转，反之顺时针旋转。腹腔内是一个立体的空间，而 30°镜提供的是一个二维的平面图像，术野侧后方难免会有观察不到的地方；或者手术空间狭小，术者器械与镜头互相干扰，影响视野和操作。这些情况都是要通过沿镜身长轴旋转来变换观察角度，有时镜身旋转的角度甚至可以达到 180°（比如游离直肠后间隙时）。

手术中扶镜转换

腹腔镜下直肠癌超低位前切除手术扶镜手的动态转换

后话

以上三方面操作有时是同时进行的，单一的动作会造成术野的偏离或图像的摇晃。这将给术者带来头晕不适感。一般来说，镜身旋转的方向与镜头操作柄移动的方向相同，也就是说当镜身顺时针旋转时，镜头操作柄也应该沿圆弧顺时针方向移动。而在移动过程中，应始终保持术野平面与手术平面一致。