呼吸系统0&1——导学&慢性阻塞性肺疾病

更新至2024-02-06

呼吸系统0——导学

一、解剖&生理

㈠肺&支气管解剖

“主叶段、小细终、管囊泡”

气道分级：气管→主支气管→叶支气管(中央)→段支气管→小支气管(周围)→细支气管→终末支气管(导气部)→呼吸性细支气管→肺泡管→肺泡囊→肺泡(换气部)

㈡肺实质&肺间质

1.肺实质：主支气管及其分支、肺泡

2.肺间质：气管&肺泡之间结缔组织(血管、神经、淋巴管)

㈢生理→肺的双重血供

1.功能性血管：肺A、V(右心室)→交换气体

2.营养性血管：支气管A、V(左心室)→营养支气管

㈣呼吸系统常用正常指标

1.氧分压PaO₂：80-100mmHg

⑴轻度低氧→60-80mmHg

⑵中度低氧→40-60mmHg

⑶重度低氧→<40mmHg

2.二氧化碳分压PaCO₂：35-45mmHg

3.氧饱和度SaO₂：95-98%

4.HCO₃⁻：21-27mmol/L

5.通气血流比V/Q＝0.84

㈤气管局部层次

1.大气道→直径≥2mm(主叶段)

△大气道阻塞→吸气性呼吸困难

2.小气道→直径<2mm(小细终)

△小气道阻塞→呼气性呼困

3.COPD、哮喘、支扩→小气道

4.小气道层次(内→外3层)：⑴粘膜层(纤毛柱状细胞、杯状细胞)；⑵粘膜下层；⑶外膜层(平滑肌)

△备注：迷走N→乙酰胆碱→平滑肌收缩→气道变窄

㈥本系统疾病组成

1.炎：COPD、肺心病、支气管哮喘、支扩、肺炎(+间质性肺炎)、肺脓肿、肺结核

2.癌：肺癌、纵隔肿瘤

3.特殊：肺栓塞、ARDS&MODS、胸腔积液(+类肺炎性胸腔积液)、外伤、(+睡眠呼吸暂停综合征)

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呼吸系统1——慢性阻塞性肺疾病COPD

一、慢性阻塞性肺疾病COPD

慢性支气管炎(咳痰喘≧3m、连续≥2y)+肺气肿(终末细支气管异常持久扩张、RV/TLC≥40%)→COPD→小气道阻塞→肺功能检查：FEV₁/FVC＜70%

㈠病因

1.最主要/最常见→(中老年)吸烟★→肺气肿 (机制：吸烟损伤气道上皮细胞的纤毛运动→使气道净化能力下降→破坏肺弹力纤维→诱发肺气肿)

△补充：阻塞性肺气肿的发病机制

①支气管慢性炎症→管腔狭窄→不完全阻塞→吸气动力呼气阻力→肺泡充气过度

②肺部慢性炎症→破坏小支气管软骨(肺泡间质×)→支气管失去支架作用→肺泡膨胀

③支气管/肺部慢性炎症→损害肺组织和肺泡壁→多个肺泡融合成肺大疱或肺气肿

④弹力纤维网破坏(肺纤维化×)→肺泡壁弹力减弱、肺泡壁毛细血管受压(肺小A×)→血液供应减少→肺组织营养障碍

⑤肺泡壁弹性减弱→细小支气管失去对管壁的外向牵拉力→加重肺泡闭陷

2.长期慢性感染

⑴细菌：G⁺球菌(肺炎链球菌★、葡萄球菌)、G⁻杆菌(流感嗜血杆菌★、卡他莫拉菌)

⑵病毒“鼻流腺胞”：鼻病毒、流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒

3.北欧：先天性α1-抗胰蛋白酶缺乏！(在肝脏合成)(机制：肺部炎症→中性粒细胞↑→释放蛋白酶→破坏小气道管壁)

4.其他：空气污染、室内污染、电离辐射、工业因素......

㈡诱因

急性发作期→感染★(上呼吸道感染)

㈢机制

1.慢性炎症→中性粒细胞★(最主要)+IL-8★(炎症因子→刺激中性粒细胞↑)→弹力蛋白酶→破坏管壁→小气道炎症→小气道阻塞→阻塞性通气功能障碍

2.北欧：α1-抗胰蛋白酶★缺乏→无法对抗中性粒细胞释放的弹力蛋白酶→肺组织破坏→肺气肿

3.其他：氧化-应激反应(HClO₂⁻、H₂O₂)、营养↓...

㈣病生

1.本质：慢性炎症→细支气管不完全阻塞

(小气道不可逆阻塞性通气功能障碍)

2.肺组织结构破坏

3.小气道阻塞→呼气性呼困(COPD)

VS大气道阻塞→吸气性呼困(支气管异物)

4.COPD→呼衰

⑴早期→PaO₂↓→通气血流比V/Q失调&弥散障碍→低O₂血症/Ⅰ型呼衰(PaO₂＜60mmHg)

⑵晚期→PaO₂↓+PaCO₂↑→肺泡通气量不足→高CO₂血症/Ⅱ型呼衰(PaO₂＜60mmHg+PaCO₂＞50mmHg)

㈤症状

1.最主要→咳痰喘短+反复发作数年或数十年

(标志性症状→气短★)

2.痰→白色粘痰；感染→化脓改变

3.其他：胸闷、憋气等

△诊断：COPD＝中老年+吸烟史+反复咳嗽咳痰+过清音&桶状胸+FEV₁/FVC＜70%

△注意：无咯血★

㈥体征

1.视→桶状胸★(胸廓前后径增大、胸廓饱满、肋间隙增宽、剑突下/胸骨下角增宽)

2.触→语颤减弱

3.叩→双肺过清音(气体残留)、心浊音界缩小、肺下界和肝肺浊音界下移★

4.听→呼吸音减弱或消失、呼气相延长、部分病人可有干/湿罗音

㈦检查

1.胸部X线→早期无改变；后期肺纹理紊乱

2.首选/最有价值：肺功能检查★

△备注：肺功能→查阻塞性(COPD、哮喘)&限制性(气胸、胸腔积液)

⑴确诊指标：吸入支气管扩张剂→一秒率FEV₁/FVC＜70% (正常≈83%)

⑵评价严重程度：FEV1%预计值★“358”

①GOLD1级：≥80%→轻度

②GOLD2级：50%-79%→中度

③GOLD3级：30%-49%→重度

④GOLD4级：＜30%→极重度

⑶★下降指标：MMFR(呼气中期流速)↓、DLco(弥散能力)↓、FEV₁(肺功能检查第一秒用力呼气容积)↓、VC(肺活量)↓

⑷★升高指标：RV(残气量)↑↑、FRC(功能残气量)↑、TLC(肺总量)↑

⑸RV/TLC↑≥40%→诊断肺气肿

⑹PEF(呼气流量峰值)：用力肺活量测定过程中，呼气流量最快时的瞬间流速

㈧分级&分组&药物选择

1.症状评估→mMRC问卷

“0剧1快2平地3百4家衣”

  0级→剧烈运动

  1级→平地快走

  2级→平地走(休息)

  3级→<100m

  4级→不能离家/穿衣服

2.急性加重风险评估

★Tip：先看上一年加重次数/肺功能GOLD分级→再看症状多少→选出分组→对应药物

△补充：支气管扩张剂

①β₂受体激动剂

a.短效→SABA→沙丁胺醇、特布他林

b.长效→LABA→沙美特罗

②胆碱能抑制剂

a.短效→SAMA→异丙托溴铵

b.长效→LAMA→噻托溴铵

㈨治疗

1.稳定期

⑴最主要：长期家庭氧疗

a.指征：PaO₂55-60mmHg或SaO₂<89%；

b.用法：鼻导管吸氧→氧流量1-2L/min；

c.目标：PaO₂≥60mmHg、SaO₂≥90%

⑵对症

①支气管扩张剂(SABA/SAMA)

②祛痰药(氨溴索、N-乙酰半胱氨酸)

③糖皮质激素(沙美特罗+氟替卡松、福莫特罗+布地奈德)

2.急性加重期

⑴最主要/首要：抗生素控制感染

⑵对症(同稳定期)

⑶吸氧→鼻导管/文丘里面罩

△注意：①低流量低浓度；②氧浓度(28-30%)＝21+4×氧流量(1.5L/min)；③★高浓度×→肺性脑病

㈩并发症

1.自发性气胸＝COPD+突发胸痛+呼吸困难+呼吸音消失+叩诊鼓音→首选X线

2.慢性肺心病＝COPD+右心衰→首选UCG

3.肺性脑病＝COPD+意识障碍→PaCO₂↑→CO₂麻醉中枢→昏迷；PaO₂<60mmHg+PaCO₂>50mmHg→Ⅱ型呼衰→首选血气分析