公布答案| 左侧肢体麻木伴言语不能2天，右侧肢体乏力1天，你考虑是？

病例小结：

1.青年男性，急性起病

2.既往四肢远端肌无力、肌萎缩病史，有家族史

3.主要表现为发作性言语不能、不同侧的肢体麻木、无力，发作间期基本正常

4.头颅MRI可见双侧脑白质、胼胝体膝部、压部异常信号

5.四肢神经传导：广泛性周围神经受累，运动感觉军受累，脱髓鞘合并轴索损伤

定位诊断：

 1.失语—主要为口语表达障碍，听理解正常- Broca区/语言运动区之间的纤维联系

 2.左侧肢体麻木、左侧巴氏征（+）—右侧脊髓丘脑束、锥体束

3. 右侧肢体乏力、右侧面瘫—左侧皮质脊髓束、皮质核束

 四肢腱反射消失、四肢远端肌无力、肌萎缩—四肢周围神经

定性诊断-MIDNIGHTS原则

代谢性-起病缓慢，病程较长，多在全身症状基础上出现神经功能障碍表现：线粒体脑肌病？周期性麻痹？

MELAS：青少年起病，多突然起病，可表现为突发的卒中样表现，如肢体瘫痪、智力低下、精神障碍、皮质盲、癫痫等，一般身材矮小、神经性耳聋，发作期MRI可见沿脑回分布的皮质和皮质下长T1长T2信号，血乳酸、丙酮酸实验结果阳性。

感染或炎症性：急性或亚急性起病，可伴发热、外周血白细胞升高或血沉增快，可有全身感染中毒症状，神经系统症状或体征比较广泛，暂不考虑。

中毒/外伤：急性或慢性起病，有毒物接触史、或有外伤史，暂不考虑。

变性：起病及病程缓慢，慢性进行性加重，如SCA、CMT（见后续分析）。

遗传：有家族史，长期的下肢肌肉无力、萎缩病史；需进一步排除肾上腺脑白质营养不良、异染性脑白质营养不良、脑桥外髓鞘溶解症。

肾上腺脑白质营养不良：X连锁隐性遗传特征性的表现是脑白质的脱髓鞘改变，典型者由后向前发展，病变呈对称性分布，常侵犯胼胝体压部。需鉴别的是该病的肾上腺脊髓神经病型，可侵犯脊髓及周围神经，多在20-40岁起病，表现为进行性双下肢痉挛性瘫痪、括约肌和性功能障碍，可伴有自主神经损害。

异染性脑白质营养不良：常染色体隐性遗传，可表现为精神行为异常、共济失调、痫性发作、眼肌麻痹等，少数可伴周围神经损害，MRI表现为脑室周围及皮质下白质广泛的、对称的长T1长T2信号，自前向后发展。

脑桥外髓鞘溶解症

肿瘤：起病缓慢，慢性进行性加重，可有癫痫、肢体瘫痪、麻木等局灶性定位体征；目前尚无证据，可进一步完善相关检查。

腺体、内分泌：一般引起系统性病变，多有内分泌疾病病史，暂不考虑。

卒中：突然发病、起病急骤，表现为局灶性神经功能缺损症状（见后续分析）。

目前诊断：

1）CMTX1? 2）症状性癫痫？Todds麻痹？3）TIA？

 分析：

1）遗传性运动感觉性神经病(hereditary motor sensory neuropathy,HMSN)又称Charcot—Marie—Tooth病(CMT）

根据临床和神经电生理以及遗传方式的不同，CMT可分为多种亚型：常染色体显性遗传、常染色体隐性遗传及x连锁遗传(CMTX) 。根据不同的临床表型及基因定位，CMTX又分为CMTX 1-5个亚型，其中以CMTX1最多见，约占90％。少数CMTX1患者可合并出现发作性脑部症状，并伴有可逆性脑白质病变，症状可反复发作，致病基因为负责编码神经细胞缝隙连接的缝隙连接蛋白(GJB1)基因。

CMTX1呈x连锁半显性遗传，男女均可发病，多见儿童或青少年起病，亦可见成年起病。以往报道中女性少见，且临床表型相对较轻。CMTX1的周围神经病变与其他CMT类似，在最初发病的20年内，主要表现为长度依赖性的运动神经受损，感觉神经的受损程度轻重不一，同时可伴有腱反射减弱或消失，足部畸形(包括高弓足和锤状趾等) 。神经电生理和神经病理提示轴索受损可合并脱髓鞘病变。合并发作性的脑部症状是CMTX1的特征性表现，发作时的临床症状包括肢体无力、吞咽困难、失语或构音障碍、共济失调和面瘫等。

目前文献报道中合并发作性脑部症状的CMTX1均为男性，发病年龄在9-23岁，发作性脑部症状包括言语障碍，肢体无力，吞咽障碍，口角歪斜等，周围神经病理提示轴索受损，肌电图提示明显波幅下降，伴或不伴传导速度轻度减慢，头颅MRI提示双侧对称白质异常信号，其中2例患者有脑干听觉诱发电位异常表现。

辅助检查

一、MRI检查

CMTX1患者的头颅MRI可表现为双侧对称性脑白质病变，病灶多位于脑室周围和胼胝体压部。急性发作期患者的头颅MRI呈现长T1、长T2病灶，DWI和FLAIR呈高信号，ADC呈低信号，增强后无明显强化。患者也可能仅存在脑干诱发电位或体感诱发电位的异常，但无MRI的异常表现。目前研究认为，在发作期及发作后1周内患者头颅MRI提示双侧对称性脑白质病变，侧脑室旁及胼胝体压部明显，符合以上特征。

二、神经电生理

1）CMTX1

CMTX1是以轴索损害为主同时伴少量的脱髓鞘病变。

一项纳入 20例 CMTX1患者的研究证实，大多数患者的神经传导速度减慢，并提出正中神经传导速度中位数可作为诊断 CMT1X伴一过性中枢神经系统缺损的敏感指标。

CMT1X患者的神经传导速度呈中间型改变，兼有 MNCV减低 ，同时有复合肌肉动作电位波幅的减低，伴有动作电位波幅降低和 F波潜伏期延长，且表现出下肢明显比上肢差的特点。CMT1X患者周围神经传导存在性别差异，女性患者由于存在神经异质性表现为不均匀减慢，而男性患者则表现为均匀减慢，男性周围神经传导速度通常为 30~40 m /s，女性通常为 30~50 m /s。

支持点：

该患者为男性，青少年起病，有足部畸形（高弓足）、四肢远端肌萎缩，患者存在发作性的脑部症状，表现为肢体无力、麻木、吞咽困难、言语不能、面瘫。患者神经电生理提示四肢周围神经广泛受累，脱髓鞘合并轴索受损，患者MRI提示双侧半卵圆中心、胼胝体压部、顶枕颞叶脑白质大片异常信号，考虑脑水肿或脱髓鞘改变。患者存在肌萎缩家族史

2）症状性癫痫

Todds麻痹是一种发生在癫痫患者身上的神经系统的异常，即在癫痫发作后出现的短暂瘫痪，该瘫痪可以是局部的也可以全身的，但通常只发生在身体的一侧。最常见于全身强直发作以后，并在癫痫发作过后可能会持续几个小时或偶尔持续几天。

鉴别诊断：与缺血性卒中相鉴别，详细询问患者既往是否有脑外伤病史，是否有癫痫病史及系统的体格检查。

支持点：患者存在发作性脑部症状，患者发作时出现四肢肌张力高，发作后出现右侧肢体肌力5-级

不支持点：患者神经功能缺损症状出现在左右两侧，双侧症状多不对称，脑电图提示大致正常脑电图。

3）短暂性脑缺血发作

短暂性脑缺血发作（TIA）是颈动脉或椎基底动脉系统发生短暂性血液供应不足，引起局灶性脑缺血导致突发的、短暂性、可逆性神经功能障碍，一般持续10-15分钟，多在1小时内恢复，不遗留神经功能缺损症状和体征，影像学检查无责任病灶。

支持点：患者存在发作性的脑部症状，表现为肢体无力、吞咽困难、言语不能、面瘫。可完全恢复，不遗留神经功能缺损症状和体征。CTA+CTP未见明显异常。MRI未见梗死灶。

不支持点：患者颈脑血管超声、CTA、MRA未见血管狭窄，无高血压、糖尿病、血管炎等高危因素，且患者发作时出现左侧肢体麻木，右侧肢体乏力，不同发作时期出现左侧面瘫、右侧面瘫，症状动态变化

最后诊断：结合患者起病年龄、家族史、临床表现、MRI及肌电图等辅助检查，考虑该患者CMTX1可能性大，予以进一步完善基因检测，结果提示为X染色体GJB1基因缺失突变c.459-460_del,p.F153Lfs*89，患者母亲携带该缺失位点杂合突变。故最终诊断为CTMX1。

后续治疗方案：

CMTX1目前暂无有效的治疗方法，目前可对症使用一些改善 CMT患者功能及生活质量的方法，如理疗、矫正器、矫形手术等。但目前对于中枢神经系统受累和脑白质变性的机制尚不明确，多数认为是星形胶质细胞与少突胶质细胞之间的缝隙连接中断，细胞间的液体弥散障碍，也有研究表明可能与线粒体功能障碍相关，目前尚无针对性治疗；多数患者可自愈，不需特殊治疗；CMTX1家系治疗最有效的办法就是明确基因诊断，减少遗传给下一代的概率。