妊娠期少见并发症，你猜到了么？

1-3 23:45 患者 27岁，因“孕38周，上腹部疼痛伴呕吐1小时余”急诊就诊。患者夜间受凉后出现呕吐，呕吐物为胃内容。随后出现疼痛，位于剑突下、左上腹，随体位改变而变化。现孕38周我院正规产检，血糖血压正常。

体格检查：随机血压：142/68mmhg 心率80次/分，

查体：神清、对答切题，急性面容，晚孕腹型，腹软，剑突下、左上腹压痛明显，无反跳痛。辅助检查：胎儿超声示宫内妊娠，单活胎。肝胆胰脾阑尾 超声未见明显异常。查血常规、凝血、淀粉酶及脂肪酶未见明显异常 。---排除急性胰腺炎，急诊考虑肠胃炎可能？予止痛对症治疗，嘱门诊观察。（一失足成千古恨！）

1-4 13:33患者上腹痛无缓解，再次因“左侧上腹部及腰背部痛伴呕吐1天”入院住院观察 入院血压波动在105-120/61-71mmhg 心率114-150次/分 入院后患者诉胎动减少，随机听胎心多次未听及胎心，床旁超声证实胎死宫内。（痛心，错失抢救胎儿时机！）

患者左上腹疼痛明显，急性病面容，心率快，再次监测血常规有进行性下降趋势，考虑患者脏器破裂？失血性休克？主动脉夹层？准备急诊手术。

1-4 16:50 行剖宫取胎及剖腹探查术。术中见腹盆腔大量积血约1000ml 探查肝脏左叶见破口积血约10cm，行剖宫取胎+肝脏左叶切除术。随后患者经过大量输血、输注血浆、保肝、预防感染等对症治疗最后痊愈出院。

术后病理示肝脏左叶表面见四条破裂口，多灶肝小叶内肝窦扩张、淤血、伴肝细胞变形、损伤和核固缩等退行性，考虑为肝包膜下巨大血肿形成伴肝破裂。

至此患者病理与妊娠期高血压损伤等肝脏特征性病变，门静脉出血，严重时肝坏死，形成肝包膜下血肿，如此相符!

查阅资料发现妊高征是肝脏血肿和破裂的主要原因。包括先兆子痫、子痫、HELLP综合征等。另外肝脏肿瘤、肝脏脓肿、急性脂肪肝、外伤等亦可引起肝脏血肿及破裂。大部分为经产妇，平均年龄为31.7岁(21～46岁)，极少数为初产妇。年龄小，无典型的先兆子痫，可能有不同的发病机制。经产妇与初产妇的比例为10∶1。大部分病例发生在妊娠晚期、足月妊娠或分娩后短时间内;极少发生在妊娠早中期。

病人常有上腹部胀痛、肝区压痛及反跳痛。随着病情进展，由于肝被膜的过度伸展，肝韧带的牵引，被膜破裂和出血的刺激，腹痛加剧，并伴有肩部放射性痛及腹腔内出血，有急性失血症状和体征。本病有发生于产后或剖宫产后者，故对有发病因素的孕妇分娩后也应继续观察，防止漏诊。

回顾此病例患者既往产检血压正常，多次尿蛋白均阴性，唯有急诊就诊时血压升高，奈何接诊时未对该患者可能存在的并发症引起重视，认识不足，最后错失抢救胎儿时机。随后患者持续内出血，血压下降更容易让人忽视患者潜在内在疾病，结合患者术前血小板水平可诊断为不完全hellp综合征继发肝包膜下血肿。患者以血肿破裂症状为妊娠期高血压疾病首要表现，更加提醒我们当妊娠晚期孕妇同时具备重度妊高征、上腹疼痛和急性血压降低3种症状时，临床可高度怀疑肝脏血肿破裂，有剖腹探查的指征，避免造成母儿不良结局。同时回顾其他病例若是因胎儿窘迫行剖宫产术，术中发现非子宫来源的腹腔内出血，应考虑有肝破裂的可能，需要行全面的腹腔探查,，避免二次进腹，或者造成患者不良结局。