📌不良事件系列—跌倒🤕

都2022年了，跌倒不良事件还是时有发生，尽管各种护理常规、预防措施、应急预案都已完备，但还是发生了，这个时候复盘最重要‼️

分享一个案例：不良后果事件-跌倒

病人李 xx，男，82岁，因腰痛伴左下肢疼痛1年余于 2022年7月6日入院，入院评估 Morse 跌倒评分 85分（高危），自理能级为C级，3个月内无跌倒史，给子预防跌倒措施健康宜教并签署预防跌倒告知书，遵医喝给予一级护理，留陪人。7月8 日在全麻下行脊柱内镜下腰椎椎管减压术＋脊柱内镜下腰椎间盛切除术+脊柱内镜下腰椎椎间盎射频消融术，术后病人左下肢疼痛反复，肌力2级，自理能级为 A级。指导病人进行康复训练，肌力好转为4级，可特助行器级慢行走，自理能力转为B级，Morse 跌倒评分 85分（高危）。

8月1日16:15 家属见病人熟睡后前往开水间打水，回病房期间過到主管医生，与医生询问病人病情，回房后发现病人扑到在地，立即呼叫护士。护士到达现场后查看病人下唇出血，查看现场地面平整，光线明充，无水渍障碍物。地上有大便，查体：病人意识清，血压200/112mmhg，心率80次/分，下唇有 0.2mm*0.5mm 伤口，为牙齿磕碰，给予碘伏消毒，请口腔科会诊。护士安抚病人及家属，重新对病人进行 Morse 跌倒评分 125 分（高危），再次进行预防跌倒的健康宜教。16:25 测量血压为130/67mmhg， 心率67次/分，病人及家属无异议。

‼️原因分析：

1.病人入院时有肢体无力及步态不稳症状，术后肌力未完全恢复，经过康复锻炼肌力好转，但尚未达到自行如厕程度。

2.病人及家属因术后与其预期不相符，左下肢疼痛反复，情绪焦虑，遵医行为差，病人4 天未排大便，家属拒绝使用医院的通便药品，给病人自行服用日本小粉丸3粒，导致病人腹泻。病人高估自己能力，助行器未在床边，在床尾墙角处，着急下床活动车取助行器，未呼叫家屬及护士帮助。

3.针对病人肢体无力及步态不稳情况，各班次护士反复进行宣教，病人及家属认同，但不相信自己会跌倒，未重视跌倒危险性。

4. 病人拒绝配备床旁坐便器，助行器不在床边护士未及时干预。

5.病人平常有高血压，服用降压药物，因为着急上厕所，未做到起床后的3个30s，存在体位性低血压的可能。

‼️📌整改措施

1.要求助行器放在床边易取处，教会病人遇到特殊情况家属不在身边时及时呼叫医护人员的帮助。

2.针对依从性差的病人及家属，有效使用宣教平台，图文视频多种形式宣教，结合病人自身的情况，加强宣教效果，达到知信行合一。

3.医护协作，加强宣教效果的落实，让病人及家属正确意识到自己目前的病情及能力状况，提高病人及家属落实宣教措施的依从性。

4. 护士应加强自备药品的管理，及时发现病人自备药物，及时给予干预。

5.日常工作中及时询问并了解惠者的需求，针对惠者肢体无力状态，指导病人避免憋尿、憋大便引发急性排尿、排便动作，落实 3个 30 秒，给子及时适当的帮助。

6 对于即将出院的患者不可放松警惕，尤其是行动不灵活者，护士应加强管着，提高患者及陪护安全意识。