【原创】血常规数值背后的事（二）细菌和病毒感染的血常规具有不确定性

血常规数值背后的事（二）细菌和病毒感染的血常规具有不确定性

在第一篇里面，我们抛出过这样一个结论：通常情况下，细菌感染时中性粒细胞会升高，而病毒感染则导致淋巴细胞升高。

既然说的是通常情况下，那也就是说，存在例外的情况。什么是例外的情况呢？具体来说，就是细菌感染时，中性粒细胞也可以降低，而病毒感染也可以导致中性粒细胞升高。另一方面，病毒感染淋巴细胞也可以降低，而细菌感染也可以导致淋巴细胞升高。

为什么会是这样呢？我们在上一篇文章里面其实已经说明了这个问题，会有这样的差异，就是因为各种细菌和病毒都有其致病特点，机体在应对这些不同种类的细菌和病毒时，就会呈现出不同形态的免疫反应。正因为如此，我们绝不可以通过几项指标的升高或降低，简单地判断患者是细菌感染还是病毒感染。因为--细菌和病毒感染的血常规具有不确定性。今天，就来总结一下，那些例外的情况。（本文不讨论生理性因素所致的血象改变）

（一） 细菌感染致中性粒细胞降低

引起中性粒细胞降低的细菌大多数为胞内菌，如伤寒（伤寒杆菌）、副伤寒（副伤寒甲，乙，丙杆菌）、布鲁氏杆菌病（布鲁氏杆菌）、兔热病（土拉弗朗西斯菌）等，此外弥漫性、粟粒性肺结核也可见中性粒细胞减少。这些细菌引起中性粒细胞降低的机制不尽相同，如伤寒杆菌感染时由于内毒素抑制骨髓释放中性粒细胞入血或在内毒素作用下使贴壁的中性粒细胞增多，最终导致循环池中性粒细胞减少。但布鲁菌病引起的中性粒细胞减少则与患者脾功能亢进及骨髓抑制有关。

（二）病毒感染致中性粒细胞升高

病毒感染引起中性粒细胞升高比较少见，见诸报道的有乙型脑炎病毒、手足口病毒、狂犬病毒、传染性单核细胞增多症（EB病毒）、流感病毒、汉坦病毒等等。一种可能的解释是，病毒感染、炎症可促使单核-巨噬细胞系统产生粒细胞集落刺激因子、粒一巨噬细胞集落刺激因子、白细胞介素-6、肿瘤坏死因子α和转化生长因子β等。这些内源性细胞因子水平的升高可刺激骨髓中性粒细胞生成增多，中性粒细胞增殖池和储存池扩增，同时也加速中性粒细胞从储存池释放入外周血中，从而表现为明显的中性粒细胞增多。

（三）病毒感染致淋巴细胞降低

导致淋巴细胞降低的病毒也是有的，如现在的新型冠状病毒就是其中一种。此外，还有甲型H1N1流感病毒，其他病毒感染致病情严重者也容易出现外周血淋巴细胞减少，如禽流感病毒、SARS冠状病毒、中东呼吸综合征（MERS）冠状病毒、西尼罗病毒等。这里讲一下甲型H1N1流感病毒导致外周血淋巴细胞降低的机理。第一、体外实验表明甲型H1N1流感病毒可诱导人外周血淋巴细胞凋亡，并且在感染后24-48h淋巴细胞及单核细胞的凋亡达到高峰。第二、外周血淋巴细胞的减少与甲型H1N1流感病毒感染时淋巴细胞向肺部病灶转移有关。第三、外周血淋巴细胞的减少可能与淋巴细胞的再生速度恒定、短期内不能大量增生有关。目前新冠肺炎患者淋巴细胞减少的机制还不完全清楚，有文献显示，新冠肺炎患者淋巴细胞计数与病情严重程度相关，随着病情越严重，淋巴细胞计数越低，且降低幅度越大，出现肺损伤越重。

（四）细菌感染致淋巴细胞升高

举几个常见的例子，如百日咳杆菌、结核杆菌、布鲁菌等等感染机体后都可以导致淋巴细胞升高。我们以结核杆菌的致病机制与免疫为例探讨一下细菌感染致淋巴细胞升高的本质原因。

结核分支杆菌是一种兼性细胞内寄生菌（就是说它可以寄生，也可以不寄生，这个概念是跟专性寄生菌相对应的），以巨噬细胞作为宿主细胞。在巨噬细胞膜表面由于存在许多种抗原受体，结核分支杆菌能与这些受体结合，通过受体介导的内吞进入巨噬细胞内。结核分支杆菌由何种受体作用介导的内吞决定了结核分支杆菌随后在巨噬细胞内的命运，由免疫球蛋白受体FcRs和Toll样受体介导的内吞触发宿主防御反应机制，而由补体受体介导则促进结核分支杆菌在吞噬体的存活。其次，结核分支杆菌能在吞噬小体内存活，一般吞噬小体对许多微生物都有杀灭作用，而结核分支杆菌能通过抑制存在于吞噬小体膜上的囊泡ATP 依赖性质子泵的功能，抑制吞噬小体酸化，从而阻止吞噬小体与溶酶体融合，使吞噬小体滞留于早期成熟阶段，在早期吞噬小体内生存下来。结核分支杆菌能在机体内长期存在可能与结核分支杆菌能进入非复制休眠状态有关，其能在多环节上调控巨噬细胞功能，使其不能产生适度的 T 细胞反应识别并清除胞内病原菌，使得细菌能在机体内长期生存而不产生结核病，然而一旦机体抵抗力降低，休眠状态的结核分支杆菌随时有转入增殖期的可能。而机体抗结核感染免疫除了常规 T 细胞反应外，还有一些特殊 T 细胞免疫反应。常规T细胞免疫反应，最终可以通过CD8 ⁺ T 细胞杀灭受染靶细胞，使结核分支杆菌从防御能力弱的巨噬细胞转移至高免疫活性的巨噬细胞，从而达到有效杀灭。表达 granulysin 和穿孔素的人类 CD8 ⁺ T细胞能直接杀灭结核分支杆菌，通过穿孔素在巨噬细胞上形成小孔，granulysin进入巨噬细胞内杀灭结核分支杆菌。抗原特异性 T 细胞（也就是CD8 ⁺ T 细胞 ）大多是通过诱导凋亡机制杀灭受染巨噬细胞的 ,实验表明凋亡机制也能导致结核分支杆菌生长的抑制，最后T细胞释放的ATP 也能诱导结核分支杆菌的杀灭。至于非常规 T 细胞免疫反应，有研究显示非典型人类白细胞抗原( HLA) 分子限定性 CD8 ⁺ T 细胞确实参与了人类抗结核免疫，另外有研究表明，由 CD1 分子递呈的针对结核糖脂抗原的 T 细胞反应在人类结核免疫中具有独特作用。另有研究发现，人类γδ T 细胞能被一类含磷非肽类抗原刺激，明显不依赖任何一种抗原递呈限制系统。这一大类γδ T 细胞在受含磷配体刺激后稳定地产生IFN2γ ,表达颗粒依赖性结核分支杆菌杀灭活性。因此γδ T细胞是抗结核免疫动员的第一道防线。从结核分枝杆菌的致病机制及其引发的免疫反应，不难理解为什么结核分枝杆菌感染，机体淋巴细胞是升高的了。

总而言之，细菌感染和病毒感染在血常规数值表现上，是没有确定性的。我们必须要接受这种现状。至于为什么会有这种不确定性，跟不同细菌和病毒自身的致病特点，跟机体的免疫形态都有关系。你要问，为什么是这样，那就用一句话概括一下：大千世界，无奇不有。

其实，上临床课的时候，老教授也强调过，看病看病，先是病史，然后是体征，第三才是辅助检查。也就像丁香园上一位老师在一篇文章中写的那样，迄今为止，还没有任何一种辅助检查能够绝对区分机体是细菌感染还是病毒感染。我想，只有结合临床才是王道。

@丁香通讯员