病例交感性眼炎（Sympathetic Ophthalmia）

介绍

交感性眼炎（sympathetic ophthalmia）是一种罕见的双眼弥漫性肉芽肿性葡萄膜炎，发生在手术后或一只眼的葡萄膜意外外伤后，通常在外伤后3个月。受伤眼为“刺激（exciting）”眼，而另一只眼为“交感（sympathizing）”眼。如果治疗延迟或不恰当，交感性眼炎有潜在的视觉破坏后果。

由于现代外科和药物治疗的改进，交感性眼炎的发病率在过去30年里大大降低。唯一一项关于交感性眼炎发病率的前瞻性研究是在英国和爱尔兰的一个小人群中进行的，其研究显示，交感性眼炎的发病率为0.03 / 10万人(Kilmartin等 2000a)。历史上，意外穿通伤是交感眼炎最常见的病因，但现在手术创伤，特别是对有新鲜眼内出血的受损眼进行玻璃体视网膜手术或二次手术被认为是主要的危险因素(Chan等 1995;Kilmartin等 2000a, b;Su及Chee 2006)。目前玻璃体切除术后交感性眼炎的风险可能是外路视网膜脱离修复后的近两倍，是先前报道的0.06%的玻璃体切除术后交感性眼炎风险的两倍多(Gass 1982)。交感性眼炎也可以在没有穿通性眼外伤的情况下发生，并有报道在玻璃体腔注射(Brouzas等 2009)，真菌性角膜炎(Guerriero等 2011;Buller等 2006年)、脉络膜黑色素瘤放疗(Brour等 2012年)、近距离敷贴器治疗(Ahmad等 2007年)以及激光睫状体光凝(Edwards等2014年)后发生。

发病机理

交感眼炎的确切发病机制尚不清楚。由于视网膜血管内皮和视网膜色素上皮(RPE)水平存在血-视网膜屏障，并且缺乏可识别的淋巴引流通路，眼球具有固有免疫赦免。最流行的理论是穿通伤后血-视网膜屏障破坏并获得结膜淋巴引流引起的眼内抗原的自身免疫过程。Rao及其合著者认为，葡萄膜脱出的伤口可能会使被隔离的眼抗原致敏宿主，并消除对这些抗原的耐受，从而导致免疫病理反应和眼内炎症(Power 及 Foster 1995;Rao等 1983;Sharp 等 1984)。由于视网膜S抗原、黑色素相关抗原以及来自RPE和脉络膜的抗原都牵涉其中，因此导致交感性眼炎的确切自身抗原的证据仍不确定(Marak 1979;Rao等 1983;Wong等 1971)。

交感性眼炎的诊断是基于患者的病史和临床检查。临床表现是多样的，交感眼的炎症起病是相当隐匿的。据报道，从手术或外伤到交感性眼炎发病的时间从5天到50年不等，约80%的患者在3个月内出现症状，90%的患者在1年内出现症状(Lubin 等 1980)。

前房炎症反应为肉芽肿性，角膜内皮可见羊脂状角膜后壁沉着物，且有急性前葡萄膜炎表现。后节可见到钱币状、脱色素的脉络膜视网膜炎斑点即Dalen-Fuchs结节、视乳头炎、浆液性视网膜脱离、脉络膜炎和玻璃体炎(Castiblanco及Adelman 2009)(图8.1)。Dalen-Fuchs结节常位于眼底中周部Bruch膜与视网膜色素上皮之间，30-50%的病例可能不出现(Kilmartin 等 2000b)。

图8.1 81岁男性，右眼全葡萄膜炎伴轻度脉络膜皱褶，术后6个月，左眼复杂白内障手术后因眼内炎行玻璃体切除并玻璃体内抗生素治疗。他发现视力逐渐丧失一周。右眼视力20/50，左眼光感。由于2+的角膜后壁沉着物、前房炎症以及轻度玻璃体炎，眼底所见模糊。可见视盘水肿、充血，视网膜色素上皮层次可见多个浅黄色病灶。(由Demetrios Vavvas博士提供)

影像

荧光素血管造影(FA)在评估后节受累中也很有用。在交感性眼炎急性期，FA典型表现为早期视网膜色素上皮水平多个高荧光渗漏灶，随后在脱离区域荧光素染料积存(图8.2)。在严重病例，这些病灶可能融合伴随渗出性神经感觉层脱离区域下染料积存(Castiblanco 及 Adelman 2012)。根据被覆RPE的完整性，Dalen-Fuchs结节可能为高荧光或低荧光(Chang 及 Young 2011)。视神经在后期也可能出现渗漏(图8.3)。光学相干断层扫描(OCT)有助于显示后极部脉络膜增厚，伴或不伴渗出性视网膜脱离(图8.4)。

图8.2 （续）

图8.2 54岁男性右眼全葡萄膜炎伴渗出性视网膜脱离，6个月前对眼球3区破裂进行了手术修复，随后不久又因巨大裂孔视网膜脱离进行了两次玻璃体视网膜手术。右眼视力20/400，左眼光感。(a)左眼为眼球痨前期（pre-phthisical）。(b)可见遍布后极的渗出性视网膜浅脱离，延伸至中周部。(c, d)荧光素血管造影可见早期多灶针尖样渗漏区，随后脱离区染料积存增加

图8.3 69岁男性，左眼眼球破裂手术修复9个月后右眼后葡萄膜炎。他发现视力模糊伴飞蚊症持续数天。视力右眼20/20，左眼无光感。(a)可见充血、水肿的视盘周围有多个奶油黄色脉络膜视网膜病灶。(b)这些脱色素斑为多灶性脉络膜肉芽肿，它们遮蔽脉络膜毛细血管，在荧光素血管造影早期表现为无荧光。(c)血管造影晚期显示这些病灶染色，低级别的血管炎和视乳头炎。在使用强的松和免疫治疗5年后，眼底出现多个萎缩斑点，视力20/30-2。(由George Papaliodis博士提供)

图8.4右眼光学相干断层扫描(OCT)图像。(a) OCT水平扫描图像可见浆液性视网膜脱离，伴视网膜下隔膜和反射点，与视网膜下液(SRF)中的纤维蛋白一致。视网膜下隔膜跨越脱离，将其分成袋状(箭头)。(b) OCT垂直扫描图像可见厚脉络膜伴生理性血管形态丧失(白色星号)和视网膜下脉络膜皱褶。(c) 静脉滴注两剂甲强龙后OCT可见SRF减少。(d)类固醇冲击治疗10天后，OCT显示SRF消退，脉络膜血管形态改善

吲哚菁绿血管造影(ICGA)是一种有用的诊断辅助手段，用于确诊及监测治疗反应(Moshfeghi 等 2005)。本文描述了两种形态。中晚期低荧光可能与脉络膜视网膜萎缩有关。当有活动性脉络膜炎时，ICGA在中期可见多个低吲哚菁绿荧光区，而在晚期则不显示(Bernasconi 等 1998)。这被认为是局灶性脉络膜炎性浸润(图8.5)。B超也可用于显示脉络膜增厚(图8.6)。

图8.5 吲哚菁血管造影(ICGA)可见基质血管模糊不清以及多个低吲哚菁绿荧光斑点(早期，a)，一直持续到血管造影晚期(b)，这提示全层脉络膜肉芽肿

图8.6 右眼B超显示后部脉络膜增厚，其表面有一对应于渗出性视网膜脱离的膜性界面(a)，静脉滴注甲强龙10天后，脉络膜层仍增厚，但渗出性视网膜脱离消退(b)

自发荧光是一种无创的成像方式，对于交感性眼炎患者非常有用。之前渗出性脱离的区域可见类似豹斑的低自发荧光斑点。随着时间的推移，可发生RPE脱色素(图8.7)。

图8.7 (a - c)经过一年的彩色眼底照片可见RPE脱色素

鉴别诊断

双眼肉芽肿性炎症的其他原因包括Vogt-Koyanagi-Harada综合征(VKH)、结节病、晶体过敏性葡萄膜炎（phacoanaphylactic uveitis）、慢性特发性葡萄膜炎、诸如发生于结核病和梅毒的感染性肉芽肿性葡萄膜炎(细菌和真菌)以及眼内淋巴瘤。尤其是VKH可以有与交感性眼炎相类似的表现，并且可能有Dalen-Fuchs结节。这些VKH患者没有眼外伤史，但却有VKH的系统性表现，如耳聋、白发和白癜风。

虽然没有特定的实验室检查来确诊交感性眼炎，但通过有目的的临床检查来排除其他疾病的存很重要。这包括PPD皮肤试验、胸部放射线照相，血清血管紧张素转化酶、溶菌酶、RPR和FTA-Abs的检测，以及可能时需要腰穿。

预防与治疗

手术治疗

经典的说法是眼外伤后14天内摘除眼球可以防止第二只眼发生交感性眼炎(Albert 及 Diaz-Rohena 1989)。眼球摘除的保护作用在很大程度上是未经证实的，通常不应采用，除非在受伤时被认为不可能进行开放眼球的修复(Manandhar 2011)。

对于交感性眼炎发生后是否摘除刺激眼仍存在争议。虽然Lubin等人发表了交感性眼炎发病后早期摘除刺激眼可使交感眼视力更好的数据(Lubin等 1980年)，但这并没有得到更多近期研究的支持(Reynard等 1983)。不应该对有视力的刺激眼进行眼球摘除，因为刺激眼可能是视力更好的眼，这并不罕见 (Moshfeghi 等 2000;Gasch 等 2000)。

药物治疗

免疫抑制治疗是主要的治疗方法。在大多数情况下，最初的治疗方法应该是使用糖皮质激素。推荐每天使用全身糖皮质激素，开始时使用大剂量的短效药物(1.0 - 1.5 mg/kg/天强的松)。如果病情严重，可以考虑静脉冲击类固醇治疗(1.0 g/天× 3天)，而后口服强的松(Hebestreit 等 1997)。应在3个月时评估疗效。如果糖皮质激素治疗有效，便应开始缓慢减量(表8.1)。

对糖皮质激素产生耐药或发生副作用的患者适宜选择其他免疫抑制剂治疗，如苯丁酸氮芥、环磷酰胺、硫唑嘌呤或环孢霉素。环孢霉素的使用剂量为5mg /kg/天，逐渐减少到维持剂量1mg /kg/天，并定期监测血压和肾功能。硫唑嘌呤，剂量50mg每天三次，与小剂量糖皮质激素联合使用并进行血细胞计数监测也被有效应用(Hakin 等 1992)。霉酚酸酯的剂量为1克，每日2次。苯丁酸氮芥有不育和继发恶性肿瘤的风险，应限于其他选择失败的老年患者。与内科医生、风湿病医生或血液科医生合作管理是明智的。

早期诊断并治疗可获得良好的视力结果(Kilmartin 等 2000a)。Chan及其同事报告了32例交感性眼炎患者中有16例在接受免疫抑制治疗后视力达到20/40或更好(Chan等 1995)。

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本文内容翻译自Hyeong Gon Yu主编的《Inflammatory and Infectious Ocular Disorders》。翻译不妥之处多多指教。