病例病例分享｜眼外伤或手术后需高度警惕！不同原因交感性眼炎2例

交感性眼炎是累及双眼的肉芽肿性葡萄膜炎，多发生于一眼穿通伤或内眼手术后。此疾病较少见，但对视功能影响严重，需引起重视。80%病例发生在手术或外伤后3个月内，但据报道，交感性眼炎可以发生于外伤后1周至66年内。《中华眼视光学与视觉科学杂志》报告了两例不同原因交感性眼炎病例。

病例报告1：

患者男，59岁，因“左眼视物模糊20余天再发1周”入院。患者20余天前因左眼视物模糊于当地医院就诊，诊断为“左眼葡萄膜炎”并给予激素治疗1周后停药。1周前患者自觉左眼视物模糊再次发作，遂来我院就诊。

既往史：20余年前右眼被铁丝扎伤，当时未予规范治疗，具体不详。

患者入院右眼视力无光感，左眼0.25。右眼角膜结膜化(见图1)，可见色素膜与角膜黏连，全角膜混浊，以中央为甚，余眼内结构窥不入；左眼球结膜轻度充血，角膜内皮面弥漫性分布尘状角膜后沉着物，瞳孔领外翻，晶状体混浊，玻璃体混浊，视盘充血水肿(见图2A)，后极部视网膜水肿。光学相干断层扫描(OCT)检查示：左眼神经上皮层浆液性脱离(见图2B)，眼底荧光素血管造影(FFA)检查示：左眼后极部多发性点状高荧光伴晚期渗漏，晚期出现视盘高荧光，边界不清(见图2C)。

图1.交感性眼炎患者右眼眼前节照片(病例1)

图2. 交感性眼炎患者交感眼(左眼)的影像学检查(病例1)

根据以上专科检查及病史，诊断为“左眼交感性眼炎、右眼球萎缩”，入院后给予糖皮质激素治疗，期间逐渐减量，持续用药至2个月，目前病情控制稳定，视力0.4，角膜后沉着物消失，视网膜无水肿。2个月后复查OCT见视网膜神经上皮层复位良好(见图3)。

图3. 交感性眼炎患者左眼发病后 2 个月复查 Oct(病例1)

病例报告2：

患者男，47岁，因“左眼玻璃体切割术后1个月，右眼鼻上方黑影遮挡感2d”就诊于我院。

既往史：患者1个月前因左眼被拳头击伤就诊，当时入院诊断为“左眼钝挫伤、左眼孔源性视网膜脱离”并于我院行“左眼23G玻璃体切割+硅油填充术”。术后病情稳定，门诊随访。右眼裸眼视力为眼前指数，矫正达0.25；左眼裸眼视力为眼前指数，矫正无提高。双眼球结膜无充血，角膜透明，前房深，房水清，瞳孔直径约3mm，对光反射存，晶状体轻度混浊，玻璃体混浊。

眼底检查：右眼视盘界清，黄斑区黄白色渗出，视网膜鼻侧锯齿缘部见视网膜玻璃体黏连；左眼玻璃体腔硅油填充，视盘轻度充血，颞下方见陈旧激光斑。眼部影像学检查：左眼FFA检查示视盘轻度高荧光及黄斑下方散在点状荧光素渗漏(见图4)。右眼眼底彩照示视盘色红，边界尚清，视网膜血管轻度迂曲(见图5A)。FFA检查示右眼后极部经视网膜色素上皮的多灶性点状渗漏(见图5B)，OCT示右眼神经上皮层波浪状脱离，层间可见高反射颗粒(见图5C)。

图 4. 交感性眼炎患者左眼诱发眼 FFA 结果(病例2)

图 5. 交感性眼炎患者交感眼影像学检查(病例2)

根据以上专科检查及病史，诊断为“右眼交感性眼炎、左眼玻璃体切割术后、左眼硅油眼”。入院后全身给予糖皮质激素治疗，并逐渐减量。5d后右眼矫正视力提高至0.5，遂准予出院门诊随访，患者于交感性眼炎发病1个月后复查，OCT显示双眼视网膜结构层次良好(见图6)，病情稳定，未见复发体征。

图 6. 交感性眼炎患者激素治疗后 1 个月复查 Oct(病例2)

病例小结：

本研究中病例1健眼交感性眼炎发生在对侧眼伤后20余年，病例2健眼交感性眼炎发生在对侧眼玻璃体切割术后1个月，可见对有外伤史或手术史的患者当健眼出现视力下降等表现时要高度警惕交感性眼炎的发生。

交感性眼炎发病机制目前尚未完全清楚，多认为是由于外伤或内眼手术过程中导致的本来被隔离的视网膜或脉络膜黑色素细胞中的抗原暴露于结膜或眼眶淋巴系统所激发的自身免疫反应。其临床表现包括双眼前节葡萄膜炎：肉芽肿性角膜后沉着物、虹膜黏连、玻璃体炎症、视盘水肿、渗出性视网膜脱离、黄斑水肿、脉络膜炎、Dalen-Fuchs结节、晚霞状眼底、眼球萎缩等。该报告病例1交感性眼炎表现在眼前节和眼后节，临床症状及体征较为典型，诊断明确。病例2双眼葡萄膜炎症仅表现在眼后节。诱发眼的临床症状比较轻微，分析原因可能为诱发眼玻璃体切割术后由硅油填充，且术后常规使用激素类等抗炎滴眼液点眼使其眼前节炎症得到控制，或者疾病处于不同的发病节段，其临床表现存在差异。

交感性眼炎眼球穿孔伤后的发病率为0.2%~0.5%，内眼手术后发病率为0.01%，玻璃体切除术后交感性眼炎的发生率为0.01%~0.09%。可见玻璃体视网膜手术后发病率高于其他手术，成为最常见的诱发因素。该患者受伤眼未见穿通伤口，未见色素膜暴露等引起自身免疫反应的危险因素，未见晶状体脱位及瞳孔异常等眼部表现，依据国际眼外伤协会对钝挫伤后青光眼的评估方法，推断患者眼部钝挫伤较轻，引起交感性眼炎的可能性较小。患者亦无明确引起双眼葡萄膜炎的全身因素。因此该患者考虑玻璃体切割术为交感性眼炎的诱发原因。玻璃体切除手术在治疗眼球穿通伤、眼内异物方面，具有明显的优势，可有效挽救视功能，但对眼球的解剖结构破坏性较大。75.00%的患者交感性眼炎发生于玻璃体切割手术后3个月内，表明玻璃体切割手术后3个月内是交感性眼炎的易发时期，在此期间应加强随访，特别对多次行内眼手术或联合晶状体切除的病例。

通过以上2个病例的总结认为：

1.   任何有眼外伤史或玻璃体视网膜手术史的患者，尤其是眼外伤后行玻璃体切割术的患者，当对侧眼出现视物模糊，临床表现为相对轻微的眼前段炎症及以眼后段受累为主的葡萄膜炎症状时，应高度怀疑交感性眼炎的发生。

2.   早期明确诊断，及时正确应用大剂量糖皮质激素，或必要时辅以免疫抑制剂，长期门诊随访，逐渐减少激素用量，预防复发，患者的预后会有明显改善。

3.   是否摘除诱发眼目前尚存争议，2周内摘除诱发眼可能减少交感性眼炎的发生，一旦发生交感性眼炎，仅在失明且眼痛时才考虑摘除眼球。以上2例患者均保留诱发眼，交感眼病情控制良好。

4.   本研究仅为2例个案报道，更多的临床循证医学证据，需待长期随访和增加样本量以作总结。

来源文献：陈利双易全勇.不同原因交感性眼炎二例[J].中华眼视光学与视觉科学杂志,2020,22(2)：158-160.