重视慢病肾功能不全早期诊断、分级诊疗管理

重视慢性肾功能不全早期预防、诊断与管理。

为慢性肾病患者延缓透析时间

  周义

背景：随着透析患者越来越多，甚至年轻化。方法：通过回顾2例因早期夜尿增多到未管理好，到不到1年开始规律透析思考与总结。目的：早期预防、诊断及管理早期慢性肾功能不全患者。意义：积极落实好慢性肾功不全分级诊疗重要性。

【关键词】早期慢性肾功能不全、夜尿增多、肾小球有效滤过率、尿微量蛋白/肌酐 。

案例回顾如下：

案例一：中老年男性，56岁，既往有高血压5年，最高血压180/100mmHg,未规律口服降压药物。2型糖尿病4年，予以胰岛素降血糖。未规律监测血糖。半年前发现夜尿增多。吸烟20年，每天1-2包；饮酒20年，每天150-300ml,未戒烟、戒酒。半年前检查尿蛋白阳性，肌酐200mol/l.考虑慢性肾功能不全3期。予以口服不详药物治疗。未复查肾功能，未监测血压、血糖。半年到我门诊，当时开药.体查：BP168/88mmHg.经过沟通后复查肾功能，肌酐：750umol/l.当时联系肾内科，并完善相关检查后并进行规律透析治疗。

案例二：老年男性，75岁。夜尿增多1年。1年前因发现夜尿增多，白昼尿2次，夜尿4-5次，无泡沫。当时在市某一医院检查肌酐200Umol/l.具体用药治疗，治疗后未复查及随访。

1年后到我门诊。体查：BP138/88mmHg.现下肢水肿。当时查肾功能：肌酐802uol/l.经请示肾内科会诊转入肾内科规律透析治疗。

总结：

1.2个病例都是由于早期出现夜尿增多，未予以重视，最后发作尿毒症需要定期进行透析治疗；

2.高血压、糖尿病是慢性肾功能不全原因，让高血压、糖尿病达标是延缓慢性肾功能不全到尿毒症时间；

3.改变不健康生活方式是管理高血压、糖尿病关键。如果不改变慢病管理中依从性打一个问号。

讨论与思考：

1.哪些因素是慢性肾功能不全危险因素？

（1）高血压（血压控制不好患者）、糖尿病（血糖控制不好患者）、高尿酸血症；

（2）慢性肾脏疾病，如泌尿系结石，多囊肾、慢性肾炎；

（3）不合理用药。

（4）急性肾病未规范处理转为慢性肾脏病。

2.如何预防慢性肾功能不全？

（1）改变不健康生活方式；

（2）管理血压、血糖、血脂及尿酸；

（3）合理用药，定期复查；

（4）定期体检。

体检时重视尿常规，泌尿系B超检查。

三、如何早期诊断及鉴别诊断？

询问病史

（1）夜尿增多确定，白昼尿、夜尿次数，夜尿量。同时询问有无泡沫尿。（2）夜尿与血压关系，如果夜尿增多早期伴血压增高，一定警惕原发性醛固酮增多症情况；如果既往血压正常，后期出现夜尿增多考虑：慢性肾功能不全。强调血压测量史询问。

（3）做尿常规，了解有无蛋白、隐血。尿蛋白与肌酐比值。肾功能测定。

尤其注意：不能仅靠肌酐值是否正常，而是通过肌酐、体重计算肾小球有效滤过率来进行评估。泌尿系B超。必要时肾血管超声（高血压患者）。

四、重视慢性用药。

1.原发病治疗，高血压、糖尿病管理；

2.兼顾高血压、肾功能不全用药，如果患者无双侧肾动脉狭窄，建议使用普利或者沙坦类降压药物，一方面降低尿蛋白，如果情况可以，可以考虑其他联合（尿毒清等中成药）。一定要在专科医生指导下进行。

五、管理。

1.健康教育，落实慢病管理五大处方。营养处方、戒烟戒酒处方、心理处方、运动处方、药物处方。

2.根据病情情况。

是否需要住院；

如果不需要住院，严重，建议1-2周复查肌酐或尿蛋白，电解质；

一般建议1-2月复查尿常规、电解质及肌酐。必要肾脏B超。

六、慢性肾病管理误区。

1.不重视健康教育落实；

2.不重视尿常规检查；

3.单纯看肌酐值正常与否；

4.不重视早期肾功能衰竭诊断；

5.管理不规范。

思考：

1.希望重视与推进高血压分级诊疗落实，同时推进慢性肾功能不全分级诊疗管理。

2.重视分级诊疗规范化与同质化；

3.探索复合留守老人现在慢病管理模式