分享：产科麻醉专家共识2021版

产科麻醉主要包括孕产妇的手术麻醉（剖宫产麻醉、妊娠期非产科手术麻醉）、镇痛（分娩镇痛、术后镇痛）和危重症救治（羊水栓塞）等。产科麻醉风险大，极具挑战性。近年来产科麻醉发展迅速，新理念、新技术、新方法不断涌现。产科麻醉实施人员需要一个权威、科学的共识性意见指导产科麻醉临床实践。为此，中华医学会麻醉学分会产科麻醉学组组织专家，根据现有文献证据的综合分析、专家意见、临床可行性数据，并结合我国国情，在2017年版专家共识的基础上撰写2020版《中国产科麻醉专家共识》（下简称“专家共识”）。

本专家共识的内容主要包括剖宫产手术麻醉、高危产科麻醉及并发症的处理等。适用对象为麻醉科医师，同时也可供麻醉护士、产科医师、助产士及手术护士参考。本专家共识旨在提高产科麻醉质量，降低麻醉相关并发症的发生率和严重程度，提升患者安全性和改善患者满意度。本专家共识不取代国家法律、法规的相关规定，如存在不一致，以法律、法规为准。

1.病史采集 

既往病史（包括手术麻醉史）、孕期保健、相关产科病史及相关用药情况（重点关注产科合并症和并发症，如妊娠高血压疾病、心脏病、糖尿病、特发性血小板减少症等）。

2.体格检查 

重点评估气道、心血管系统。如拟行椎管内麻醉应检查腰背部脊柱情况。

3.实验室检查 

血常规、凝血功能、血型交叉检查及心电图检查等。

4.胎心率检查 

建议在麻醉前后，由专业人员监测胎心率。

5.预防反流误吸措施 

（1）对于无合并症的择期手术产妇，麻醉前禁饮清液体（包括但不限于水、不含果肉颗粒的果汁、碳酸饮料、清茶以及运动饮料等）至少2h，禁食固体类食物6～8h（具体视食物种类而定）。

（2）对于急诊饱胃或拟行全身麻醉者，麻醉前30min可酌情口服非颗粒性抑酸药（0.3M枸橼酸钠30ml）、静脉注射H2受体拮抗剂（如雷尼替丁50mg）和/或胃复安（10mg）等。

6.多学科会诊 

对高危产妇，建议在麻醉前组织多学科（包括但不限于产科、麻醉科、重症医学科、内科等）讨论。

7.麻醉物品和设备 

无论选择何种麻醉方式，必须准备并检查人工气道相关的设施设备（如面罩、喉罩、声门上通气装置以及呼吸机、吸引器等），保证设施设备处于可正常工作状态。麻醉科医师应熟练掌握应对各种困难气道的策略。同时还须准备与术中异常情况（如低血压、呼吸抑制、心搏骤停、局麻药中毒、恶心、呕吐等）处理相关的药品和新生儿抢救的设施设备。

剖宫产手术的麻醉方法主要包括椎管内麻醉和全身麻醉。椎管内麻醉包括硬膜外麻醉、蛛网膜下腔阻滞麻醉（以下简称腰麻）、腰麻—硬膜外联合阻滞麻醉（以下简称腰硬联合麻醉）和全身麻醉。每种麻醉方法都有各自的优点和缺点。

麻醉方法的选择应个体化。主要根据产妇及胎儿状态（如产妇的心肺功能状态、胎儿宫内状态、手术的紧急程度等）和麻醉支撑条件（如麻醉科医师的技术水平、所在医院能提供的设施设备情况等）选择麻醉方法。

一般情况下，相对于椎管内麻醉，全身麻醉显著增加母体不良事件发生率包括麻醉相关并发症、切口感染、静脉血栓等。对大多数剖宫产，只要有椎管内麻醉的适应证，建议选择椎管内麻醉。

全身麻醉适应证包括但不仅限于：

（1）存在椎管内麻醉禁忌的情况，如凝血功能异常、严重脊柱畸形、脓毒症、精神异常难以配合椎管内穿刺操作等（详见椎管内麻醉禁忌证）。

（2）存在产科危急重症如羊水栓塞、子宫破裂、胎盘早剥、严重产科大出血以及脐带脱垂、严重胎心异常需要紧急剖宫产者。

（3）其他，如术中需抢救和气道管理的产妇。

1. 硬膜外麻醉

硬膜外麻醉具有麻醉效果良好，麻醉平面和血压较容易控制，对母婴安全可靠等优点。但存在麻醉起效时间较长，可能出现镇痛不全或牵拉反应等缺点。

禁忌证：

（1）孕产妇拒绝。

（2）患有精神病、严重神经官能症、精神高度紧张等不能配合操作者。

（3）严重脊柱畸形、外伤等可能影响穿刺者。

（4）休克、低血容量等血流动力学不稳定者。

（5）穿刺部位感染或菌血症可能导致硬膜外感染者。

（6）低凝血功能状态者。

（7）血小板数量<50×109/L。

（8）其他可能导致椎管内出血、感染者。

麻醉实施：

（1）麻醉操作体位：侧卧屈曲位或坐位。

（2）穿刺点：L1-2或L2-3椎间隙。

（3）穿刺方法：可根据操作者习惯和产妇脊柱情况采用正中路、旁正中路或侧路进行穿刺。判断是否进入硬膜外腔可采用负压消退法（建议优先选用生理盐水，而非空气），如具备条件，也可采用超声技术。硬膜外穿刺成功后向头端置入导管3～5cm。

（4）局麻药选择：

1. 利多卡因：具有心脏毒性小，对母婴影响小的优点。1.5%～2%的盐酸利多卡因是剖宫产硬膜外麻醉时常用的局麻药，对母婴安全有效。碱化利多卡因可以缩短起效时间，临床上常选用1.7%碳酸利多卡因作为急诊剖宫产硬膜外麻醉的局麻药，特别适合硬膜外分娩镇痛产妇中转剖宫产时应用。

1. 布比卡因：相较利多卡因，布比卡因起效慢，心脏毒性高，目前较少用于剖宫产硬膜外麻醉。如无其他局麻药可选择，可应用0.5%布比卡因。需要注意的是，产科麻醉禁用0.75%布比卡因原液。
2. 罗哌卡因：具有低心脏毒性和低神经毒性的优点，低浓度时运动-感觉神经阻滞分离的特点较其他局麻药明显，但起效较慢。临床上常用0.5%～0.75%罗哌卡因用于剖宫产硬膜外麻醉。
3. 左旋布比卡因：左旋布比卡因是布比卡因的S异构体（即左旋体），临床药效与布比卡因相似，但安全性高于布比卡因。临床上常用0.5%～0.75%左旋布比卡因用于剖宫产硬膜外麻醉。
4. 氯普鲁卡因：具有起效迅速，作用时间短暂，水解速度快，在体内迅速代谢的特点。临床上常选择3%氯普鲁卡因用于紧急剖宫产硬膜外麻醉，特别适合硬膜外分娩镇痛产妇中转剖宫产时应用。

（5）建议麻醉阻滞最高平面：T6-T4。  

（6）硬膜外麻醉局部麻醉药用量较大，应警惕局部麻醉药中毒等不良反应。预防措施包括注药前回抽、给予试验剂量（1.5%利多卡因3～5ml）以排除导管置入血管内；配伍1：400000～1：200000肾上腺素（合并心脏病、子痫前期的产妇慎用）等。  

2. 蛛网膜下腔阻滞麻醉（腰麻）

腰麻具有起效迅速、效果确切、肌松完善、局麻药用量少的优点，但存在低血压发生率高、硬脊膜穿破后头疼、麻醉时间有限（连续腰麻除外）等缺点。

禁忌证：

（1）孕产妇拒绝。

（2）患有精神病、严重神经官能症、精神高度紧张等不能配合操作的孕产妇。

（3）严重脊柱畸形、外伤等可能影响穿刺的孕产妇。

（4）休克、低血容量等血流动力学不稳定的孕产妇。

（5）穿刺部位感染或菌血症可导致椎管内感染的孕产妇。

（6）低凝血功能状态的孕产妇。

（7）血小板数量<50×109/L。

（8）中枢神经系统疾病，特别是脊髓或脊神经根病变的孕产妇。

（9）其他可能导致椎管内出血、感染者。

麻醉实施：

（1）麻醉操作体位：左侧屈曲位或坐位。

（2）穿刺点：优先选择L3-4椎间隙。

（3）穿刺方法：建议选用笔尖式腰麻针行正中路穿刺。确认腰麻针进入蛛网膜下腔（有脑脊液流出）后注入局麻药。

（4）麻醉药物选择：临床常用局麻药为罗哌卡因和布比卡因。罗哌卡因常用剂量为10～20mg，布比卡因常用剂量为5～15mg。腰麻时可伍用鞘内阿片类药物以减少局麻药用量、降低低血压发生率和改善麻醉效果。鞘内常用阿片类药物为舒芬太尼2.5～5μg、芬太尼10～25μg。禁用利多卡因和氯普鲁卡因。可以通过混合葡萄糖将腰麻药液配置成重比重液，葡萄糖浓度不宜超过8%。相较于等比重或轻比重液，重比重腰麻可缩短起效时间，改善腰麻效果以及利于麻醉平面调整。