值班时遇到孕妇做（非产科）手术，都有哪些注意事项？

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一旦成为准妈妈，一家人对于腹中胎儿的爱护都变的十分小心，像孕期吃药、做有创检查、做麻醉手术的事一般都是不得已才会做，因此麻醉医生在日常工作中很少见到孕妇做非产科手术。

母亲在妊娠期做手术虽然少见，但并非罕见，非产科手术在孕妇中的比例约为0.75%至2%，最常见的情况分别为急腹症（其中，急性阑尾炎在孕妇中的发病率为1:2000，胆囊炎为6:1000）、创伤和恶性肿瘤手术。在遇到这样必须要手术的孕妇时，该如何尽可能地保护母胎安全呢？

虽然几乎所有全麻药物都会透过胎盘，并在动物实验中观察到了麻醉药物的神经毒性作用，但目前并没有任何有力的证据能说明胎儿全麻暴露与神经发育障碍风险增高有关。况且，神经发育作为一个远期结局指标，并不能成为急诊手术麻醉考虑的主要问题。

今天，就自己当做值班的麻醉医师，接下来要做一台孕妇的阑尾炎手术，我们要从哪些方面去考虑麻醉注意事项呢？ 

在妊娠期间手术需要满足产妇和胎儿这两位“患者”的生理需求，这也是复杂性所在。

呼吸、循环系统在孕期发生重要变化，这两个系统的状态对于任何种类的麻醉来说无疑都是最重要的，在孕期更具有其特殊性。

呼吸系统的变化

耗氧量增加和残气量减少导致的低氧血症风险增加；肥胖和气道组织肿胀脆弱导致的困难插管增多，以及食管下端括约肌张力减弱导致的反流误吸风险增加。

一旦出现气道问题，对于产妇和腹中胎儿都将是一次灾难性的打击。产妇持续不能通气，会因缺氧而心跳骤停，胎儿会因继发缺氧而出现宫内窘迫，重则导致缺血缺氧性脑病，甚至胎死腹中。

应对方法是建立稳定气道前最好不做机控呼吸，通过自主呼吸充分预充氧，吸引器准备，及困难气道工具及团队人员的准备。可以考虑椎管内麻醉等区域麻醉方法。

循环系统的变化

血容量增加导致心脏负荷增加，腔静脉受压导致『仰卧位低血压』。一旦复合麻醉可加剧低血压，甚至导致子宫胎盘低灌注，危及胎儿生命安全。

应对方法是通过摇床或者右侧臀下垫楔形物体来缓解子宫对主腔静脉的压迫，准备好各类升压药。

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除了呼吸循环系统的不同，还有哪些外科手术方面的内容值得关注呢？

妊娠合并『急性阑尾炎』，如果发展到腹膜炎，会存在胎儿流产的风险。但手术本身所带来的刺激、对生理功能的干扰，也有可能是流产、早产更强的触发因素。

对此，《BJA》发表的专家评论给出了在孕妇腹腔镜阑尾炎手术中，应该注意的问题。

• 产妇腹腔镜检查的重要因素。
• 开放进腹。
• 通过动脉血气或其它措施监测产妇呼气末CO2分压（4-4.6 kPa范围，即30-35mmHg），以避免胎儿高碳酸血症和酸中毒
• 保持低气腹压力（1.1-1.6 kPa，即8-12mmHg），或使用『无气技术』
• 限制Trendelenburg或反向Trendelelburg体位的程度，并缓慢摆放任何体位。
• 条件允许时监测胎心率和子宫张力。

可见，二氧化碳气腹和体位是两个重要的影响因素。

二氧化碳气腹的主要影响是高气压压迫腹腔脏器和血管，导致子宫胎盘的低灌注；同时二氧化碳大量吸收导致胎儿高碳酸血症和酸中毒。通过动脉血气或者呼吸回路的呼气末二氧化碳监测探头都可以轻而易举地监测孕妇血中的二氧化碳浓度，PetCO2最好控制在30-35mmHg之间。

Trendelenburg体位（头低脚高位）是一种非生理体位，会导致产妇呼吸阻力增大、气道压升高；此时子宫处于高位，也可能存在灌注不足的风险，同时子宫位置异常（倒置状态）也可能会诱发宫缩。体位的摆放应对缓慢调节，事实上任何变动都要徐徐图之。

腔镜进腹腔需要空间，但产妇的腹腔空间已然很小，要增大空间就要增大气腹压，结合腔镜器械较长较大，两方因素均可增加内脏尤其是妊娠子宫损伤的风险。

在监护方面，如果能够便捷监测胎心率，则是增加了一层保护；子宫张力的监测目前并没有在临床上广泛应用，如果有无创监测，则便于指导各类干预措施以使子宫保持合适的张力，减少宫缩、流产风险。

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综上所述，对于孕妇的手术，不仅要注意常规的麻醉前评估，还要了解产妇要进行的手术种类及特点，术中外科方面的措施对母胎分别有什么影响，如何合理控制这些影响。所有这些功夫都应花在平时，这样才能在值班遇到孕妇时心中有数。

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参考文献

Reitman E, Flood P. Anaesthetic considerations for non-obstetric surgery during pregnancy. Br J Anaesth. 2011;107 Suppl 1:i72-i78. doi:10.1093/bja/aer343

内容 | 熹 微

  审核 | Doc.张

编辑 | 蔡 蔡

转 载 声 明

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