OSAS 和 OHS 是一回事吗？肥胖患者低通气综合征的围术期管理策略总结

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『肥胖综合征』（OHS）顾名思义多见于肥胖的患者，诊断标准主要有以下两个方面：体重指数 (BMI)≥ 30 kg/m2、睡眠呼吸障碍和白天清醒状态时也合并高碳酸血症（清醒静息时PaCO2 ≥45mmHg），诊断需要排除其他原因引起的低通气情况。

与正常的肥胖患者相比，OHS患者更容易出现慢性心力衰竭 (CHF)和肺动脉高压 (PH)等合并症。据估计，OHS在成年人群中的发病率约为0.4%，且随着BMI的升高而增加，约8%–20%的肥胖患者被诊断为OHS。

与患有『阻塞性睡眠呼吸暂停综合征』（OSAS）的患者相比，明确或可能患有OHS的患者术后呼吸衰竭、术后心力衰竭、术后保留气管插管时间延长、术后转入重症监护病房（ICU）以及ICU停留时间增加和住院时间延长的发生风险均更高。

那么OSAS和OHS有何关系呢？其实两者很多情况下是合并存在的，OHS的患者多伴有严重的OSAS表现，诊断也依赖多导睡眠监测。虽然大多数麻醉医生都知道OSAS外科患者的治疗指南，但麻醉医生和外科医生可能对OHS认识不足。

随着世界范围内肥胖和病态肥胖发病率的增加，麻醉医生更可能在肥胖和非肥胖相关的手术中遇到OHS患者。下面将简要介绍OHS患者的术前评估、术中和术后管理。

术前评估

• 推荐术前进行完善的病史询问和体格检查，要重点关注患者是否合并有严重OSAS（AHI＞30次/h）、嗜睡以及病态肥胖（BMI＞40kg/m2）。
• ‍『血清碳酸根』可以作为一个常规筛查指标，大于27mmol/L且合并有肥胖或者OSAS存在OHS的可能性较大。
• 高度怀疑存在OHS的患者最好要进行多导睡眠监测以及动脉血气分析监测患者的动脉二氧化碳水平。
• STOP-Bang（打鼾、疲劳、观察到的呼吸暂停、高血压、体重指数、年龄、颈围和性别）问卷是外科手术患者OSA的常用筛查工具，得分>3分时敏感性高，但对中度OSAS（47%）和重度OSAS（37%）的特异性较低。
• 目前还没有证据支持因诊断OHS需要取消或推迟择期手术。

术中管理

气道管理

• OHS患者中OSAS和肥胖的存在使患者在围手术期面临着『气道管理』问题的风险。肥胖、颈粗和OSAS都是面罩通气困难的独立预测因素。如果怀疑存在面罩通气困难，可能需要在局部麻醉下进行清醒插管，同时备好可视喉镜和声门上气道装置。
• 使用紧密贴合的面罩紧扣患者口鼻周围，使患者处于25°仰卧位使用100%氧气进行预充氧可以增加氧储备。
• 严重的患者可以在预充氧时使用持续呼吸道正压通气（CPAP），可增加功能残气量，减少肺塌陷，改善患者的氧合情况，为插管时无法通气提供更多缓冲时间。
• 插管前进行喉镜检查时可以使用高流量鼻导管通气有助于防止OHS患者和预期难以插管的患者出现氧饱和度的快速下降。

体位选择

• 与仰卧位相比，患者在『25°仰卧位』进行预充氧，可使患者在呼吸暂停时动脉氧分压更高，氧饱和度降低到92%的时间更长。
• 麻醉诱导和气道管理时推荐采取头高斜坡位，即保持外耳道水平与胸骨切迹水平齐平，上肢远离胸廓。
• 上腹部手术通常采用改良 Lloyd Davis位（反Trendelenburg位，头高脚低双手外展或并拢约束在两侧），下腹部手术可采用Trendelenburg位。

麻醉方式的选择和注意的问题

• 对于 OSAS 患者，美国麻醉医师协会和麻醉与睡眠医学协会都强烈推荐局部或区域麻醉技术，例如周围神经阻滞，而不是全身麻醉。
• 有关OHS患者手术的文献很少，但局部或区域麻醉技术可避免因肌松残余和或其他全麻药物引起的镇静作用而导致的气道并发症和呼吸抑制。
• 肥胖患者进行椎管内麻醉或者周围神经阻滞可能需要特制的阻滞针并需要借助超声。
• 这部分患者在进行区域麻醉后的体位问题值得思考，部分患者无法配合摆出满意体位。
• 对于合并有『肺动脉高压』（PH）的患者，椎管内麻醉应该优选硬膜外麻醉，腰麻起效较快，容易造成低血压，右心室回心血量不足对肺动脉高压的患者来说是很危险的；对于PH患者来说，依托咪酯优于丙泊酚，依托咪酯对心肌收缩力和全身血管阻力的影响较小。
• 实施区域麻醉技术时应给予最小程度的镇静，以避免气道阻塞、通气不足和高碳酸血症。当使用中度镇静时，建议使用呼气末二氧化碳分压监测以及时识别患者是否存在气道阻塞。
• 在全身麻醉给药时，需要考虑亲脂性和分布体积。对于主要分布于瘦组织的药物（如非去极化肌松药罗库溴铵等），应根据瘦体重（LBW）计算负荷剂量，对于均匀分布于脂肪组织和瘦组织中的药物（如丙泊酚），则应根据总体重（TBW）计算。

术中通气策略选择

• 基于TBW而非理想体重使用的潮气量可能高估20%–50%，并可能增加术后肺部并发症。
• 在接受腹腔镜手术的患者中，与容量控制通气相比，压力控制通气可以提供更好的氧合。
• 滴定选择合适的呼气末正压（PEEP）水平可降轻腹腔镜减重手术后的肺不张发生率。
• 仍然推荐使用肺保护性通气策略进行呼吸管理，关于术中间断膨肺和PEEP的最适选择在OHS患者的研究仍然较少，目前无法给出最佳推荐。

术后并发症和预防

与阻塞性睡眠呼吸暂停患者和肥胖呼吸暂停患者相比，OHS患者CHF、CAD、肺心病、PH的患病率更高。

在接受减重手术的患者中，肥胖手术死亡率风险评分较高的患者（OS-MRS:4-5）手术死亡率为2.4%，而低风险患者（OS-MR:0-1）为0.2%。

OS-MRS为5个术前变量中的每一个分配1分：动脉高压、男性、BMI＞50 kg/m2、年龄＞45岁和肺血栓栓塞的危险因素（既往静脉血栓栓塞、通气不足、PH、存在下腔静脉滤器）。在肥胖患者中，当术后呼吸衰竭不能由其他易感危险因素解释时，应考虑OHS合并症的发生。

麻醉后拔管和PAP治疗

• 患者应该在完全清醒后再拔管，拔管时应该选择半坐位或者坐位。
• 条件准许时应该在肌松监测指导下进行拔管，观测到当TOF值＞0.9时再考虑拔管，这样可以减少肌松残余的发生率，对于肥胖患者来说，即使是轻度肌松残余也可能会引起较为严重的术后呼吸系统并发症。
• 已有研究证实在拔管后立即开始无创通气可减少ICU中肥胖患者拔管后的呼吸衰竭，并防止再次插管，对于出现气道阻塞症状的患者来说尤其有效。
• 在『恢复室』（PACU）注意监测患者有无反复发生的呼吸道不良事件，包括呼吸暂停、呼吸缓慢、疼痛程度和镇静深度不匹配、CO2潴留或氧饱和度降低，这些不良事件可以确定患者发生术后呼吸并发症的风险很高，需要增加术后监测。
• 对于OHS的患者来说，术后正压通气很有必要。根据已知OHS患者的治疗经验来看，可以根据经验尝试18-20cm H2O范围内的吸气PAP和8-10cm H2O的呼气PAP。

阿片类药物相关呼吸抑制的监测

• 阿片类药物诱导的呼吸抑制（OIRD）可以降低机体对高CO2的反应性，导致中枢性呼吸抑制的发生；呼吸频率降低不是非常敏感的指标。
• 术后常规进行血氧饱和度监测可以最大程度地降低呼吸抑制带来的不良并发症。仍需有效的预测模型开发来预测OIRD的发生。

小结

OHS与OSAS不同，麻醉医生可能无法识别。OHS患者围手术期各种并发症的发生风险更高，对于有OHS症状或体征的病态肥胖患者，麻醉医生应高度怀疑并制定围术期处理方案。

STOP-bang筛查问卷和血清碳酸氢根浓度可用于筛查OHS。大手术前应考虑术前转诊呼吸或者睡眠医学科进行治疗以尽早诊断和开始使用PAP治疗。在可能的情况下，应使用区域麻醉技术和少阿片类药物的多模式镇痛方案，并应警惕困难气道的问题。术后应使用PAP治疗，并应为这些高危患者进行全面的通气功能监测。

参考文献: Kaw R, Wong J, Mokhlesi B. Obesity and Obesity Hypoventilation, Sleep Hypoventilation, and Postoperative Respiratory Failure. Anesth Analg. 2021 May 1;132(5):1265-1273.

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内容 | 周 康

审核 | Doc.张

编辑 | 漫 潜

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