三尖瓣关闭不全之病理生理、分级和预后认识的最新进展（三）

三尖瓣关闭不全（TR）严重程度的当代评估

无论采取各种影像学评估方法，TR 严重程度评估的基础是对其解剖和功能的全面研究。因此，了解三尖瓣（TV）的形态和功能特征是评估的第一步。有多种三尖瓣成像的方法，利用各自的优势可进行多模态的评估（图1）。

​图1、三尖瓣反流严重程度的多模态评估。

心超

经胸心超（TTE）是 TR 首选的影像学检查 ，指南建议严重程度的分级要基于定性、半定量和定量的方法。对于严重 TR 患者，食道心超（TOE ）可以提供有关病因和机制以及治疗策略成功率方面的更多信息。

评估时要注意，因为 TR 对前负荷和后负荷都很敏感，所以呼吸与容量负荷的变化会导致 TR 严重程度的显著变化。建议评估时测量血压和心率，患者处于正常血容量状态，在安静呼吸期间进行测量，当心律不规则时需 5-10 次的测量结果进行平均。

定性和半定量方法

定性评估包括结构的评估和返流束的定性。三尖瓣结构的严重异常，例如连枷或明显的对合不良，是严重 TR 的特异性病因（表1）。定性多普勒参数包括彩色返流束特征（面积和偏心性）、血流汇聚区域和连续波多普勒返流密度。但依据彩色多普勒返流来评估有其局限性，因为根据动量守恒定律，返流束的速度会显著影响返流区域的大小；对于相同的有效返流口面积 （EROA），速度为 2.5 m/s 的 TR 返流可能是速度为 5.0 m/s 的二尖瓣返流面积的四分之一。因此，彩色多普勒血流成像应仅用于诊断存在 TR ，当观察到有多个小的中央性 TR 返流束时，需要进一步采取定量的评估方法。

表1

其他定性和半定量方法也有局限性。瓣叶与合缝数量的变异产生非常复杂的返流束形状，任何依赖于单一线性测量的评估就不准确了。通常，射流紧缩（VC ）是从心尖四腔心切面来测量的，而隔横向尺寸通常是椭圆形开口较小的尺寸。一些作者建议取胸骨旁和心尖四腔心切面的平均 VC，取9 mm为中度和重度TR的截止值。返流口的形状和用于测量的成像切面会影响 VC 宽度的敏感性和特异性。

定量方法

定量测量包括有效返流口面积 (EROA)、返流体积 (RegVol) 和返流分数 (RegFr)。定量的方法有助于更精细的风险分层并为干预措施提供更多的信息。

近端等速表面积（PISA）

EROA 是通过将 PISA 流量除以峰值 TR 速度 ( V TR ) 来计算。EROA 乘以 TR 速度时间积分 (TR VTI) 来量化 RegVol。因为未测量每搏输出量，单独这些测量值无法计算 RegFr，需要通过 3D心超的右室每搏输出量测定后来算 RegFr （图2）。

PISA 方法存在多种缺陷（图3）。首先是多普勒角效应的问题（图3A和B）。当血流接近三尖瓣口时，等速壳体实际上不是半球形，而是具有表面积大于相同半径的海胆形状， EROA 可被低估 30-35%。其次，类似于功能性二尖瓣关闭不全，功能性 TR随时间变化（图3C和D) 并且根据 PISA 半径测量的时间，EROA 可能被低估或高估。第三，返流口通常不位于平面内（图3E），因此无论该是漏斗形（即由于连枷或明显脱垂引起的原发性 TR）还是相反的楔形（即由于明显的瓣叶栓系），需要校正瓣叶角度。第四，在瓣叶形态存在显著差异的情况下，返流口通常呈星形或新月形。因此 PISA 壳体通常是半椭球体，其面积大于半球体（图3F)。最后，右心的低流速导致 PISA 混叠速度和峰值 TR 速度之间的差异较小，因此存在 PISA 方法严重低估返流量的风险。

​图3、近端等速表面积测量的缺陷（详见上述）。

体积多普勒定量法

尽管指南提到使用定量多普勒评估 TR 严重程度，但很少有研究来验证该方法。使用改进（图2）的三尖瓣环面积测量方法：（i）使用椭圆公式测量舒张早期（通常流入和四腔切面）的正交平面三尖瓣环直径，或（ii）3D 平面测量三尖瓣环面积。

舒张期每搏输出量在舒张期瓣环平面上通过三尖瓣面积（上述方法测量）乘以三尖瓣流入量 VTI（TV VTI) 获得。舒张期每搏量再减去前向收缩期每搏量（来自右室或左室流出道），得到 RegVol 的测量值。RegVol 除以 TR VTI计算 EROA，RegVol 除以 RV 每搏输出量计算 RegFr（这是定量的3个重要参数）。该方法依赖于三尖瓣环形状的几何假设以及不伴肺和/或主动脉瓣、二尖瓣的明显返流。

3D 彩色多普勒量化

多项研究表明，经胸和食道心超进行 3D 彩色多普勒平面测量射流紧缩面积 (VCA) 是可行的（图2）。研究表明，严重 TR 的定量临界值为：3D-VCA ≥0.60–0.61 cm² ；Doppler-EROA ≥0.65 cm² ；PISA-EROA ≥0.34 cm²。 其中PISA EROA 显著比其他两种方法低估。

其他心超参数

多个指南认为，肝静脉血流的收缩期逆转是严重 TR 的一个标志。但这种现象不是 TR 特异性的表现，其他因素（右室舒张功能、房颤、右房压力或顺应性）也可导致。此外，也可见于中度 TR 患者，特别是在右房或右室压高的情况下，不应将其用作严重 TR 的唯一支持标准。

有明显 TR 的患者，还应评估由扩张和功能障碍引起的右心室重构。RV 功能可以通过三尖瓣环平面收缩偏移、组织多普勒收缩速度、部分面积变化和右室游离壁或整体纵向应变来评估。

右心室功能的测量对 TR 患者具有重要的预后价值。多线性维度测量可用于评估右室大小，但 3D 经胸心超在体积定量方面优于 CMR 右室和右房体积定量，也可用于三尖瓣穹窿体积和三尖瓣环面积的测量。针对后负荷或右室-肺动脉耦合指数化右心室收缩力，这是一种有效地将血液搏出转移到肺循环，后负荷增加时右心室收缩力也会增加的正常生理状态。最近一项针对严重继发性 TR 患者的研究发现，心超测量的右室-肺动脉耦合与全因死亡率独立相关。

多普勒对肺动脉压力的估测可能会比有创的低，特别是 TR 严重程度较高、左室/右室功能较差和在频谱多普勒上的 V 波截止标志的情况下。

TR严重程度分级

近年来，由于低风险经导管修复技术的出现，关于TR 严重程度谱的两个领域一直受到关注：1） TR 容量超负荷超过个体代偿储备并导致心力衰竭的过渡阶段，该阶段由于双心房和瓣环扩张，TR的进展加速，临床上密切随访非常重要。2）极端“重度”的 TR 似乎比二尖瓣关闭不全 EROA >80 mm²的变异更大。经干预后 TR 等级降低，哪怕还是“重度”，仍有可能临床获益。

心脏磁共振评估

心脏磁共振成像 (CMR) 具有高空间分辨率和出色的心内膜辩识优势。从技术角度来讲，CMR 是定量 TR 的最佳方法。可以通过三种不同的方法可靠地计算出参考每搏输出量（来自肺动脉瓣或主动脉瓣的相位对比成像，以及容积 LV 每搏输出量）。最近一项研究证明了 RegVol 和 CMR 分数对死亡的预后价值。必须在特定患者队列中进行更多的验证，加强 CMR TR 量化在临床实践中的作用。CMR 的另一个重要特征是组织表征。晚期钆增强、 T1 映射以及细胞外体积定量可以提供有关心肌损伤和纤维化重构的信息。不过如果有心律失常或起搏器电极存在 CMR会有所限制。

CT检查

心脏 CT 可评估三尖瓣环的形状、周长和直径，右冠状动脉的定位及其在房室沟内的走行，以及右冠与三尖瓣环之间的距离。这些可以给结构干预提供关键的信息。

原文

https://academic.oup.com/ehjcimaging/article/23/7/913/6528403?searchresult=1