三尖瓣关闭不全之病理生理、分级和预后认识的最新进展（一）

​提醒：

三尖瓣比二尖瓣还复杂，我在学习过程中深感解剖和超声知识的缺乏，翻译和解读之处难免存在错误，大家了解主要内容就可以。错误之处敬请指出留言，谢谢！

三尖瓣曾是“被遗忘”的瓣膜，但随着对三尖瓣关闭不全 (TR) 的日益关注，尤其是以下3个方面：

1、多项研究表明更高级别的TR 严重程度与死亡率之间存在独立相关性；

2、很少做单纯的TR 手术，且手术的住院死亡率可达8-10% ；

3、经导管修复和置换技术的成功带来了风险低的治疗方法。

本综述描述了正常和病理性三尖瓣 (TV) 的解剖、三尖瓣关闭不全的解剖，以及当前指南推荐的多参数心超方法的优势和局限性，确定 TR 严重性的新方法和算法，最后讨论经导管装置的治疗。

​图1、对三尖瓣关闭不全 (TR) 的日益重视，出现了 TR 病因学的新分类、瓣叶的新命名、TR量化以及三尖瓣复合体成像的新方法。

三尖瓣解剖

三尖瓣（TV）瓣叶

TV 由三个大小不同的瓣叶组成，分别是前叶、后叶和隔叶。然而，这是基于心脏长轴的垂直位置来命名的。如果将 TV 定位在解剖或“姿势”位置时，前叶则在前上，后叶在下，隔叶在后（图1）。这种命名法源自“手术视图”，多年来用在影像学和外科医生之间的沟通上。同样，当心脏处于“姿势”位置进行心超导引下的经导管介入治疗时，三尖瓣就变成了前上叶、下叶和后叶。显然解剖的统一命名，对心超和介入医师之间的沟通也至关重要。

三尖瓣的前叶和隔叶的圆周最大，因此前隔叶的连合最长。通常只有两组乳头肌（前、后），间隔乳头肌可无。前组乳头肌最大，起源于右心室 (RV) 的前/侧壁，为前、后叶提供腱索。（这段不好理解，翻译上肯定没错）

​图2、心脏的垂直位与解剖位视图。(A) 垂直或“情人”位置的大体解剖标本，使用左心房圆顶后面的食道 超声(TOE) （图 B）和经胸心尖四腔心获得。人体模型（B，红色圆圈）朝向屏幕上的 TOE 图像，确认“情人”位置。(C) 融合了3D分段的TOE 心腔透视图。TOE （白色虚线箭头）沿心脏长轴生成“情人”视图，但是透视是前后位的（C，红色圆圈），为“姿势”视图。（ D)这时候传统的前叶、后叶和隔叶在姿势视图中变为前上叶、下叶和后叶。

三尖瓣的辦叶数量也有变异，也可以融合成2个辦叶，也有超过4个的。鉴于三尖瓣靠近前胸壁和膈肌，2D 经胸超声心动图 (TTE) 的改良切面、 2D 经食道超声心动图 (TOE) 的胃短轴切面均可将辦叶数辨认出来（依据较深的凹痕和真正的合缝）。可通过以下方式定义是单独的辦叶：（1）对照相邻辦叶是独立运动的，(2) 收缩期彩色多普勒血流延伸到瓣叶周围区域。

四种主要类型的辦叶形态见图3：I 型是经典的三叶瓣形态；II型为二叶瓣形态，前后叶融合；III 型是四叶瓣，根据第四个瓣叶的位置再分型；IV型是指辦叶>4个以上。

​图3、三尖瓣命名分类。左图 (1) 中为建议的三尖瓣命名分类。蓝色圆点为前乳头肌，标识出前叶与后叶分离。(A) I 型-三叶瓣。(B) II 型-二叶瓣。（C 和 D）III 型-四叶瓣。(F) IV 型-五叶瓣。右图(2) 心超下的三尖瓣，字母标识对应于左图辦叶命名。（A1 和 A2）2D 、 3D超声下 的 I 型三尖瓣。（B1 和 B2）2D 、3D 超声下的 II 型三尖瓣。（C1 和 C2）没有和有彩色多普勒的 IIIA 型三尖瓣。（D1 和 D2）2D 、3D 超声下的 IIIB 型形态。（E1 和 E2）没有和有彩色多普勒的 IIIC 型三尖瓣。（F1 和 F2）没有和有彩色多普勒的 IV 型三尖瓣。

按照瓣叶结构和功能可对三尖瓣关闭不全（TR）进行分类（图4、表1）：

(1) 病理性的辦叶导致瓣叶缺损或对合不良，称为原发性 TR；

(2) 三尖瓣环 (TA) 扩张导致瓣叶对合不全，称为心房继发性 TR；

(3) 瓣叶栓系导致心尖移位时瓣叶对合不足，称为心室继发性 TR（表1，图3）。起搏器 (CIED) 电极导线引起的 TR 传统上被归类为原发性 TR。

三尖瓣环（TA）

TV 是一个复合体，包括铰接在房室交界处的瓣叶和悬吊的腱索，腱索附着于室间隔或心室壁起源的乳头肌上。在瓣叶的铰链处，右心房心肌可与瓣叶表面重叠 0.5-2 mm。正常的三尖瓣功能不仅需要所有瓣膜成分正常，还需要相邻的右心房和右心室壁的括约肌收缩和让瓣口向心尖移动，以及通过肌肉的连续性与左心室之间发生相互作用。在解剖上，TA 并不是一个清晰完整的纤维组织，特别是在与右心室游离壁相对应的部位。与间隔部位不同，这是潜在可扩张的区域。TA 呈非平面化的椭圆形，但可以随着右心室扩大变成圆形，也可能因右心房和/或右心室和主动脉根部扩张而扭曲。

TA 在心动周期中呈明显的动态变化，而瓣环的大小、瓣叶对合和关闭不全的严重程度之间的关系决定了患者的预后。瓣环大小从收缩末期到舒张末期直径逐渐增大（相差可达30％），而瓣环形态相对稳定。

确定三尖瓣关闭不全（TR）的主要致病机制对预后有重要意义。研究表明，TA 成形术前的前后瓣环直径是手术矫正后残余 TR 的独立预测因子。 2D 心超应在心尖四腔心切面上于舒张末期测量 TA 的直径，TA 扩张定义为直径≥40 mm 或 >21 mm/m²。然而，由于 TA 的非圆形形态，探头的轻微旋转就会导致直径的显著变化，况且 TA 大小和形状还随着心动周期发生显著变化，尤其是心房颤动 ( AFib ) 患者的每跳TA 大小都会不一样。

原文

https://academic.oup.com/ehjcimaging/article/23/7/913/6528403?searchresult=1