银屑病诊治要点

银屑病（psoriasis），俗称“牛皮癣”，属于中医学“白疕”范畴。是一种常见易复发的慢性炎症性皮肤病，皮损特点为红色丘疹或斑块上覆盖多层银白色鳞屑。有一定季节规律，常冬重夏轻。主要侵犯青壮年，无传染性。

【病因与发病机理】

（一）中医病因病机

本病的形成多属血分热毒炽盛，营血亏耗，生风生燥，肌肤失养。

1.风寒或风热之邪外袭，致营卫失和，兼因心火旺盛、热伏营血，外邪与内火相搏结，郁于肌肤而发为红斑鳞屑。

2.情志失畅，肝失疏泄，气机壅滞，气血运行不畅，以致瘀阻肌表，皮损肥厚、黯红。

3.病久营血暗耗，生风化燥，不能荣养肌肤，而见皮损色淡、皮肤干燥、脱屑。

4.心肝火旺，毒邪内侵，热毒炽盛，燔灼营血，而见弥漫性红斑、脓疱。

5.病久或年老体弱，肝肾不足，外为风湿所困，内有热伏营血，风湿热邪阻于筋骨关节，而见关节肿痛。

（二）西医病因与发病机制

银屑病的确切病因尚未清楚，目前认为是由多种因素相互作用的多基因遗传病。其主要发病因素有以下学说：

1.遗传因素

本病常有家族性发病史，并有遗传倾向。流行病学资料显示，一般有家族史的患者约占30%，一级、二级亲属的遗传度分别为67.49%和46.59%，同卵双生的遗传度在80%~91%之间。此外，研究还发现银屑病与其他疾病遗传位点可能存在重叠，如特应性皮炎、类风湿关节炎以及Crohn病等。

2.免疫因素

在固有免疫方面，角质形成细胞（KC）和树突细胞（DC）介导着银屑病发病的起始环节。KC受到多种危险信号的刺激可以启动免疫应答，其分泌的多种趋化因子可促进中性粒细胞、T细胞等向皮肤迁移，是银屑病发病机制中的重要环节。DC可以分泌产生多种炎症因子及趋化因子，趋化、活化T细胞等炎细胞，促进银屑病的发生发展。各种细胞成分通过一系列细胞因子等炎症介质，介导免疫通路，形成级联放大和恶性循环，最终导致银屑病病理改变的发生。

3.感染因素

目前的研究发现，银屑病与链球菌、金黄色葡萄球菌、马拉色菌、白念珠菌等细菌或真菌感染或定植相关。许多学者从体液免疫、细胞免疫、细菌培养和治疗等方面均证实链球菌感染与银屑病发病和病程迁延有关。金黄色葡萄球菌感染与银屑病的关系也得到了研究证实，MHC-Ⅱ（组织相容性复合体Ⅱ类抗原）对SEA（葡萄球菌外毒素A）有较高亲和性，通过α、β两个位点与SEA自体传递，兴奋信号传导直接活化表皮T细胞，产生INF-γ及细胞因子而致病。马拉色菌对银屑病患者PMNs（多形核白细胞）有趋化作用，这是马拉色菌对银屑病患者特有的作用。此外，还有研究发现白念珠菌滤液可促进角质形成细胞增殖。

4.代谢紊乱

代谢综合征是以中心性肥胖为核心，合并高血糖、高血压和脂代谢紊乱等多种代谢异常集结的病理状态，与银屑病存在共同的细胞因子表达。银屑病是一种典型的T细胞介导的炎症性疾病，特征在于活化抗原提呈细胞，导致Thl、Thl7细胞激活和增殖，T细胞在皮肤和关节聚集，是促进血管生成、表皮过度增生的关键。这些炎症介质对血管生成、胰岛素信号、脂肪生成、脂质代谢和免疫细胞的运输等不同的过程具有多效性效应，也可能导致其他疾病如肥胖症、糖尿病、血栓形成、动脉粥样硬化的发生。相应的，肥胖症、糖尿病、动脉粥样硬化等产生的炎症因子和激素水平也可以通过促炎症状态，增加银屑病的患病风险或增加病情的严重程度。

5.神经精神、环境因素及药物因素

多项调查显示，银屑病对患者的生理、心理和社会生活都有不同程度的影响，银屑病患者常合并焦虑、抑郁、失眠等情绪应激问题。这些情绪应激可能通过神经-内分泌-免疫网络及p38MAPK通路加重银屑病。日光作为环境因素的一个方面与银屑病的发病和转归有着明显的相关性。日光中的紫外线可致角质形成细胞凋亡，并能调节机体异常的免疫应答反应从而减轻银屑病的临床症状。日光照射还可促进皮肤合成维生素D，促进角质形成细胞再生。但紫外线也是产生活性氧最常见的污染物，如果体内活性氧生成量增加，超出机体的抗氧化能力则可能诱发银屑病，这就部分解释了光敏性银屑病的发生原因。药物摄入可能是诱发或加重银屑病的重要原因，某些药物可能会直接导致易感个体发生银屑病，也可能引起原有银屑病病情复发或加重。明确可诱发和加重银屑病的药物有锂制剂、合成抗疟药（包括氨酚喹、氯喹）、β受体阻滞剂（普萘洛尔、纳多洛尔等）。

【临床表现】

本病任何年龄均可受累。临床一般分为寻常型、脓疱型、关节病型和红皮病型。

（一）寻常型银屑病

寻常型银屑病（psoriasis vulgaris）为临床最多见类型，急性发病。皮损可发生于全身各处，但以四肢伸侧（特别是肘、膝）和尾骶部最常见，常呈对称性。皮损特征为界限清楚的银白色鳞屑性斑块；刮除最上层鳞屑后，可观察到鳞屑成层状，犹如在刮蜡滴（蜡滴现象）；继续刮除鳞屑后露出淡红发亮的半透明薄膜（薄膜现象），剥去薄膜即见点状出血（Auspitz征），后者由真皮乳头顶部迂曲扩张的毛细血管被刮破所致。皮损初期为红色粟粒至黄豆大的丘疹或斑丘疹，以后逐渐扩展成斑块，形态各异，可呈点滴状、钱币状、地图状等，也可肥厚呈疣状。有不同程度瘙痒。不同部位皮损有所差异，头皮鳞屑较厚，常超出发际线，头发呈束状；面部皮损多呈脂溢性皮炎样；腋窝、腹股沟等皱襞部位由于多汗和摩擦，呈湿疹样变；约10%银屑病患者累及龟头、包皮内面和颊黏膜等处，龟头处为境界清楚、光滑干燥性黯红斑块；颊黏膜为灰白色环状斑；50%患者可有指（趾）甲损害，特别是脓疱型银屑病患者，表现为顶针箍样点状凹陷。

寻常型银屑病根据病情发展可分为3期：①进行期：旧皮损无消退，新皮损不断出现，皮损炎症浸润明显，周围可有红晕，鳞屑较厚，针刺、手术、搔抓等损伤可导致受损部位出现新的典型银屑病皮损，称为同形反应（isomorphism）或k bner现象；②静止期：皮损稳定，无新皮损出现，炎症较轻，鳞屑较多；③退行期：皮损缩小或扁平，炎症基本消退，遗留色素沉着或减退斑。

急性点滴状银屑病（acute guttate psoriasis），又称发疹型银屑病，常见于青年，发病前常有咽喉部链球菌感染史。起病急骤，数天可泛发全身，皮损为0.3~0.5cm大小鲜红色丘疹、斑丘疹；覆以少许鳞屑，痒感程度不等。经适当治疗可在数周内消退，少数可转化为慢性病程。

（二）脓疱型银屑病

脓疱型银屑病（psoriasis pustulosa）较少见，一般分为两种类型：

1.泛发型　发病急骤，数周内遍及全身。皮损在寻常型银屑病或正常皮肤上迅速出现针尖至粟粒大潜在无菌性小脓疱，淡黄色或黄白色，密集分布，常融合成片状脓湖，迅速发展至全身，伴肿胀、疼痛。有沟纹舌，指（趾）甲肥厚、浑浊。病程数月或更久，可反复周期发作，也可发展为红皮病。常伴高热、关节痛；并发肝肾系统损害，也可因继发感染、器官功能衰竭而危及生命。

2.局限型　①掌跖脓疱型：皮损限于手掌及足跖，对称分布，成批发生，表现为红斑基础上小脓疱，经1~2周脓疱干涸，结痂，脱屑；自觉轻度瘙痒。甲常受累，可有点状凹陷、横沟、纵嵴、甲浑浊、甲剥离和甲下积脓。一般情况良好，也可伴低热、头痛等全身不适症状。病情顽固，对一般治疗反应不佳。②连续性肢端皮炎：罕见。可见银屑病发生于肢端，有时发生在指（趾）端，脓疱消退后可见鳞屑、痂皮，甲床也可有脓疱，甲板可能会脱落；有地图样舌。

（三）关节病型银屑病

5%~30%银屑病病人可发生关节病型银屑病（psoriasis arthropathica，PsA）。PsA可发生于任何年龄，高峰年龄在30~50岁，无性别差异。起病隐袭，约1/3呈急性发作，起病前常无诱因。常在寻常型银屑病的基础上出现侵蚀性关节病变，可于皮损同时或先后出现，皮肤病变严重性和关节炎症程度无直接关系；80%PsA患者有指（趾）甲病变，主要呈顶针箍样点状凹陷（＞20个）。大小关节均可累及，包括肘膝关节、指趾关节、脊椎和骶髂关节。受累关节疼痛、肿胀、晨僵和功能障碍。根据关节炎症临床特点分为5类：①单一和不对称性小关节炎；②远端指（趾）间关节炎；③类风湿关节炎样表现；④残毁型关节炎；⑤脊柱炎和骶髂关节炎。上述类型60%可相互间转化或合并存在。病程迁延、易复发，晚期可出现关节强直，导致残疾。

（四）红皮病型银屑病

红皮病型银屑病（psoriasis erythrodermic）是较少见的严重银屑病。皮损表现为全身皮肤弥漫性潮红、浸润肿胀伴大量糠状鳞屑；皮疹间有片状正常皮肤（皮岛）；此时银白色鳞屑及点状出血等银屑病特征往往消失；指（趾）甲混浊变厚、变形，甚至脱落；可伴全身症状，如发热、表浅淋巴结肿大等；病程较长，易反复。

【诊断与鉴别诊断】

根据本病临床特点进行诊断和分型，必要时结合实验室检查及影像学检查；皮肤组织病理具有一定诊断价值。本病应与脂溢性皮炎、头癣、甲真菌病、毛发红糠疹、二期梅毒疹、玫瑰糠疹、副银屑病、扁平苔藓等病鉴别。

【治疗】

本病致病原因较复杂，应采取综合性治疗，在治疗的过程中避免各种可能的诱发、加重因素，才能取得较好的疗效。

（一）中医治疗

1.内治

（1）分型证治

①血热证证候　皮损鲜红，新出皮疹不断增多或迅速扩大，瘙痒较重；可伴有心烦易怒，咽部充血，口干，小便黄，大便干。舌质红或绛，脉弦滑或数。治法　凉血解毒。方药　凉血活血汤加减（赵炳南经方）。血热甚者，加水牛角；咽喉肿痛者，加板蓝根、北豆根、玄参。

②血燥证证候　皮损淡红，鳞屑干燥，瘙痒明显；伴有口干咽燥。舌质淡，舌苔少或红而少津，脉细或细数。治法　养血解毒。方药　养血解毒汤加减（赵炳南经验方）。脾虚者，加白术、茯苓；风盛瘙痒明显者，加白鲜皮、蒺藜、苦参。

③血瘀证证候　皮损黯红、肥厚浸润，经久不退。女性可见月经色黯或有瘀块。舌质紫黯或有瘀点、瘀斑，脉涩或细缓。治法　活血化瘀。方药　活血散瘀汤加减（赵炳南经验方）。月经量少或有血块者，加丹参、益母草。

④毒热炽盛证证候　多见于红皮病型或泛发性脓疱型。全身皮肤潮红、肿胀，大量脱皮，或有密集小脓疱，灼热痒痛；伴有壮热、畏寒、头痛、口干、便干、溲赤。舌红绛，苔黄腻或苔少，脉弦滑。治法　清热解毒，清营凉血。方药　解毒凉血汤加减（赵炳南经验方）。热入营血者，加玳瑁；热盛伤阴者，加石斛、玉竹、麦冬。

⑤风湿阻络证证候　多见于关节病型。红斑浸润，鳞屑黏腻；伴有关节疼痛或肿胀。舌质淡红，苔腻，脉滑。治法　祛风除湿通络。方药　独活寄生汤加减。关节肿痛，活动不利，加土茯苓、桑枝、姜黄；皮损肥厚，加鸡血藤、当归、赤芍；皮损瘙痒，加白鲜皮、威灵仙。

（2）中成药

①复方青黛胶囊：清热解毒，消斑化瘀，祛风止痒。适用于血热夹瘀证、毒热炽盛证。②消银颗粒：清热凉血，养血润燥，祛风止痒。适用于血热风燥型和血虚风燥型。③苦丹丸：养血润燥，凉血化瘀，祛风止痒。适用于血虚风燥型的寻常型银屑病。④银屑胶囊：祛风解毒。适用于各型银屑病。⑤雷公藤多苷片：具有抗炎止痛及免疫抑制双重效应，对缓解关节肿痛有效。⑥白芍总苷胶囊：多用来治疗类风湿关节炎，能减轻关节炎症状。

2.外治

（1）中药外治

①中药软膏：普连膏、紫草膏、冰黄肤乐软膏等外用。

②中药水剂：根据患者证候特点分别选用凉血、解毒、清热、燥湿、养血、润燥、活血、通络、止痒等中药，煎汤进行湿敷、溻渍、浸浴或熏蒸。

（2）针灸拔罐治疗

①体针：选大椎、曲池、合谷、血海、三阴交、肝俞、脾俞等。用泻法，留针20~30分钟，每日或隔日1次。进行期慎用。

②拔罐：肌肉丰厚处，皮损肥厚、面积大者，可采用走罐疗法。先在所拔部位的皮肤或罐口上，涂一层凡士林等润滑剂，再将罐拔住。然后医者用右手握住罐子，向上下或左右需要拔的部位，往返推动，至所拔部位的皮肤红润、充血，将罐起下。每日或隔日1次。

③穴位贴敷：具有不同功效的中药贴敷于脐部（神阙）、足三里、血海、阳陵泉、阴陵泉、膈俞、脾俞、肺俞等，每次6~8小时，每日1次。

（3）其他治疗

心理治疗：通过医务人员的言语、表情、姿势、态度和行为，或是通过相应的仪器及环境来改变患者的感觉、认识、情绪、性格、态度及行为，使患者增强信心，消除紧张，从而达到治疗疾病的目的。心理治疗可采用个别治疗、集体治疗、家庭治疗和社会治疗的方式，也可采用生物反馈疗法和腹式呼吸训练。

【预防与调摄】

1.解除思想负担，保持乐观情绪，树立战胜疾病的信心。

2.避免上呼吸道感染及消除感染性病灶。在秋冬及冬春季节交替之时，要特别注意预防感冒、咽炎、扁桃体炎。对反复发作的扁桃体炎合并扁桃体肿大者，可考虑手术摘除。

3.避免物理性、化学性物质和药物刺激，防止外伤和滥用药物。4.忌食辛辣及酒，少食脂肪肉类，减少或戒除吸烟，多食新鲜蔬菜水果及豆制品。

版权声明：本文部分内容摘自《中西医结合皮肤性病学》（新世纪第三版），李斌、陈达灿主编，中国中医药出版社2017年9月出版，版权归原作者所有，仅供参考学习，不做用药指导。如有侵权，请联系删除！