老年人难治性抑郁症一例及治疗方案的讨论

老年人难治性抑郁症一例及治疗方案的讨论

剑桥大学出版社在线出版： 2021 年 11 月 16 日

难治性抑郁症是一种复杂的疾病，通常需要专业的精神科护理。许多不同的精神、身体和社会因素可能导致对抑郁症的初始治疗反应不佳，需要仔细评估以确定最合适的管理方案。这在老年人群中尤其复杂，他们通常有多种身体和社会合并症。我们使用了一个虚构的案例来说明这一点，以及一个对这种情况有个人经验的人的匿名小插曲。概述了当前治疗选择的证据，并讨论了潜在的病因。本文读者应该了解这个诊断术语，需要评估的病因和可用治疗方案。他们应该能够认识到这些想法如何适用于老年人群。

临床情景

70 岁的退休教师 F 先生，他因抑郁症复发而非正式地入住晚年病房。他的情绪低落、快感缺乏和疲劳已有 4 个月，在社区心理健康团队治疗后入院，原因是担心他只有在照顾者提示时才进食和饮水。直到最近他一直在家里独立，但当他的残疾妻子难以管理时，他的家人请来了照顾者来帮助他生活的照顾。开始只是帮助烹饪和清洁，但随着他的功能下降，他们很快就被要求为他做更多的事情。他没有表现出精神病的证据，但承认感到绝望，当他的家人收拾行李准备入院时，他们发现了带有遗书和更新遗嘱的平板电脑。

他从 20 多岁起就患有抑郁症，有 5 次情绪低落需要治疗，1 次在 40 多岁时入院，通过电休克疗法 (ECT) 得到解决。其他事件最初对阿米替林和后来的氟西汀有反应。他一直服用氟西汀5年。当他身体不适时，他改用舍曲林和文拉法辛，但没有改善。他之前使用过一个疗程的认知行为疗法（CBT），效果很好，但在这次疾病发作期间，他拒绝了任何心理帮助。

问题：

 •你的评估方法是什么？

 •什么是难治性抑郁症（TRD）？

 •哪些常见的合并症与晚年抑郁症相关？

 •在制定过程中需要考虑哪些生物心理社会因素？

 •您还需要考虑哪些其他鉴别诊断？

 •您应该如何处理难治性抑郁症的管理？

讨论

难治性抑郁症的定义

难治性抑郁症是一个常见但复杂的问题，需要处理甚至定义。最常用的定义是临床上显着的抑郁症，对两种不同的疗程和足够剂量和持续时间给予的治疗没有反应，有时需要额外的心理治疗疗程。估计大约 35% 的抑郁症患者患有难治性抑郁症。无论使用何种定义，临床实践中的重要原则是确定抑郁症对治疗没有反应的个体并寻找替代方案

治疗方法

难治性抑郁症管理的一个原则是寻找治疗失败的原因，这可能也会影响未来的治疗选择。下面提供了常见问题的列表，但还有更多，并且是患者特定的和多因素的：

•  治疗因素：剂量不足、疗程不足和缺乏心理治疗选择。
•  患者因素：一致性差、副作用、个体药代动力学和药物相互作用。
•  精神科诊断因素：双相情感障碍、精神病性抑郁症、低活动性谵妄、血管性抑郁症、酒精和物质滥用、焦虑症、人格障碍、创伤后应激障碍、新发痴呆和强迫症的误诊或合并症。
•  合并症：包括甲状腺功能减退症、库欣病、艾迪生病、帕金森病、艾滋病毒感染、睡眠呼吸暂停和疼痛。有关更广泛的列表，请参阅参考评论。这些情况可能表现为情绪低落，但其他情况（如糖尿病或冠状动脉疾病）可通过情绪低落的循环加剧抑郁症，导致身体健康管理不善，进而加剧抑郁症的身体症状。
•  药物：抗高血压药（一项大型队列研究表明钙通道拮抗剂和β受体阻滞剂会增加患抑郁症的风险，而血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂可能会降低风险)、类固醇、鸦片类药物、抗帕金森病药物和其他几种药物。
•  社会因素：住房或就业不足或不稳定、丧亲、社会孤立、经济困难、移民身份的不确定性以及各种类型的虐待。
•  终末期疾病：在一些疾病复发率高、发病早或遗传负荷高的个体中，TRD可能是更严重疾病的终末期。

对这些可能原因的调查始于详尽的病史（包括发育和社会细节）和附带病史，但也可能需要进行血液检查或神经影像学等调查。虽然有些检查是常规的，应该对大多数患者进行（例如甲状腺功能检查以检查甲状腺功能减退症或全血细胞计数检查贫血），但其他检查仅在某些情况下才需要（例如计算机断层扫描或磁共振成像扫描以检查痴呆症，或库欣病的地塞米松抑制试验）。连续临床评估量表的使用对于帮助监测对治疗的任何反应也是非常宝贵的。

在老年人群中要考虑的另一个一般原则是，许多患者将在余生中处理他们的抑郁症，因此，任何治疗方法都必须考虑症状的长期性，而不是仅仅寻求提供短期干预。这包括他们的疾病对其照顾者的影响。

治疗的下一步

一旦上述因素得到考虑和管理，下一步就是考虑可能的替代治疗。选择性五羟色胺再摄取抑制剂 (SSRI) 和五羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂 (SNRI) 通常是抑郁症的一线和二线治疗。如果这些第一选择不能提供足够的响应，我们现在将考虑一些可用的替代方案（无特定顺序）：

•锂：用于增强单相抑郁症抗抑郁药的几种一线药物之一。通常滴定到 0.4-0.8 mmol/L 的血浆水平，最大范围增加到 1.0 mmol/L。这得到了NICE指南的支持。一项 2014 年的荟萃分析强调，许多锂增强试验都是用三环类抗抑郁药完成的。鉴于这些现在不太常用作为一线药物，荟萃分析旨在将其与使用新药物的试验进行比较。尽管分析规模很小（237 名患者），但它表明锂增强的益处与多种不同的抗抑郁药配合使用时可见。重要的是，对于本案，还有一些有限的证据锂增强对老年人和年轻患者一样有效。然而，在老年人群中，锂的副作用发生率更高。尽管有证据表明锂对某些人有效，但需要定期进行血液检查、身体不适或脱水时提高警惕，以及如果不严格管理会出现毒性风险，这些都意味着锂并不适合每个患者。应谨慎对待已患有肾脏或甲状腺疾病的人，或者有可能导致脱水的并发疾病的高风险人群。锂还与许多晚年经常使用的药物相互作用。

 •第二代抗精神病药：喹硫平、阿立哌唑和奥氮平都有高质量的证据支持它们用于增强 难治性抑郁症中的 SSRI 和 SNRI，并且可以根据患者的特定因素（例如身体合并症）使用。例如，一项随机双盲试验在 605 名 TRD 患者中比较了奥氮平、氟西汀和联合治疗。它显示出适度但具有统计学意义的反应差异，在 8 周的时间内，联合治疗的缓解率为 27%，氟西汀为 17%，奥氮平为 15%。这种选择的主要缺点是副作用，例如体重增加和心脏代谢综合征，但在某些患者中，越来越多的证据表明抗精神病药的效用。利培酮是另一种选择，尽管支持其使用的证据较弱，因此将被视为二线治疗。

 •米氮平：可用作单一疗法或与 SSRI 或 SNRI 联合使用。有证据表明，这些特定的组合比其他抗抑郁组合更有效。应警告患者血清素综合征的理论风险，并应监测特定的副作用，包括体重增加和镇静。后者使米氮平成为失眠患者的一个有吸引力的选择，因为镇静可能是有益的。

 •其他抗抑郁药：尽管 SSRI 和 SNRI 已取代旧的抗抑郁药作为一线治疗，但三环类和单胺氧化酶抑制剂仍然是有用的选择，尽管各种指南建议首先尝试此处列出的其他选择。已经发表了各种论文来说明这一点，但丙咪嗪等药物的耐受性通常不如最近开发的药物如舍曲林那么好。 STAR*D 报告显示，在之前的三项药物试验失败后使用反苯环丙胺时，缓解率仅为 6.9%，并且其耐受性不如文拉法辛/米氮平组合。与许多列出的治疗方法一样，这些药物在少数患者中显示出显着的益处，但事实证明，在试用药物之前很难预测结果。然而，三环毒性意味着必须谨慎使用它们，特别是在服用过量风险高的个体中。还值得注意的是，包括年龄上限为 75 岁的在内的许多试验都排除了老年患者，因此老年人群中的许多建议部分基于对年轻患者的试验。也可以考虑其他抗抑郁药，如吗氯贝胺和沃替西汀，沃替西汀在澳大利亚等全球某些国家是一种流行的选择，以及被 NICE 建议作为替代治疗。

 •心理治疗：2018 年的 Cochrane 综述来自 6 项试验 ( n = 698) 的项整理数据 比较了有或没有心理治疗的常规护理。使用的方法包括 CBT、强化短期动态心理治疗、人际关系治疗和团体辩证行为治疗。该研究得出的结论是，基于自我报告和客观的测量，有中等质量的证据支持心理治疗对难治性抑郁症的疗效。然而，大多数研究都很小，所以这个结论主要来自一项关于 CBT 的研究。作者还强调，没有可用的研究将心理治疗的反应率与药物变化进行比较。

•MECT：MECT 继续被证明是治疗抑郁症的药物的有效替代品，荟萃分析证据表明它优于模拟 ECT、安慰剂和各种抗抑郁药。然而，鉴于其侵入性，ECT 通常仅在危及生命的情况下或在其他几种治疗失败后使用。这与当前的 NICE 指南一致， 理想情况下，它的使用应仅在与患者就其风险和益处进行清晰详细的讨论后进行。还有一些证据表明，在老年人单相抑郁症的情况下，与年轻人相比，治疗自杀意图的疗效有所提高。极少数情况下，如果对 MECT 有急性反应，但仅通过药物和心理治疗无法维持这种反应，则可以讨论维持 MECT。2016-2017 年英国的 ECT 最小数据集报道，在提供数据的 76% 的中心中，有 141 名患者因复发性抑郁症状而接受维持性 ECT。这占接受 ECT 的总人数的 8% 左右，因此 MECT 的使用相对不常见。因此，其有效性的证据很少，主要依赖于病例报告。尽管如此，通过专家评估，这仍然是一种可行的治疗选择。

•其他：还有其他几种可能的治疗方案，目前可用或正在研究中。这些包括经颅磁刺激，氯胺酮，艾氯胺酮，安非他酮增强剂（被莫兹利处方指南列为一线选择)、甲状腺激素、深部脑刺激，迷走神经刺激，裸盖菇素和抗炎药。

由于有许多治疗选择，因此应针对患者做出决定并通过协作做出决定。如果患者病情严重以至于他们缺乏能力，最初可能无法进行全面讨论，但可以在病情好转时进行。值得注意的是，正在开发各种患者辅助工具，以帮助患者访问易于理解的信息。

在复杂的情况下，多学科方法变得很重要。在病房里经常与患者花费大量时间的护士和支持人员可能能够帮助他们理解所讨论的信息，而药剂师可以帮助预测和建议在多种药物治疗中的潜在相互作用。如果需要更多专家建议，可以考虑转诊至难治性抑郁症专家中心，例如从莫兹利医院运营的中心，以获得第二意见。

鉴于难治性抑郁症是一种慢性病，还需要考虑治疗成功后要继续治疗多长时间。指南通常建议至少需要 6 个月的康复后治疗，以降低立即复发的风险。是否继续维持治疗以防止复发因患者而异。这一决定将取决于诸如先前发作的次数和严重程度、复发的可能性、患者的意愿、合并症以及是否有任何持续的抑郁症状等因素。这些需要与有效药物的持续风险相平衡，这对于经常服用多种药物的老年人群尤为重要。

如何适用于我们的患者？

难治性抑郁症有许多不同的治疗选择，直接比较它们的研究大多显示疗效差异有限。然而，临床经验表明，每种治疗的疗效在个别情况下差异很大，但仍难以预测个体反应。因此，决定成为患者特定的并取决于许多因素，例如当前症状和风险的严重程度、合并症、患者偏好和之前的治疗成功或失败。为了说明这一点，我们回到上面概述的案例。

F先生评估的第一步是全面的病史、侧支病史、体格检查和血液检查。这为初步风险评估提供了依据，该评估确定了因自杀风险和自我忽视而入院的必要性，包括持续视线观察、食物和流体图表的管理计划以及多学科团队讨论如何支持他的饮食和饮酒。这是成功的，在支持下，他能够保持安全的口服摄入，让团队有时间考虑他之前治疗的其他方面，以及为什么他的抑郁症没有对这些方面做出反应。

在过去的 3 个月里，他的妻子一直在给他服药，没有漏服或副作用。给予他 150 mg 舍曲林 7 周，随后给予 225 mg 文拉法辛 6 周，没有改善。这排除了不依从性、剂量不足或治疗时间不足作为缺乏反应的原因。他没有服用其他可能引起相互作用的药物，并且既往有治疗良好、饮食控制的 2 型糖尿病和 3 期慢性肾病的病史，估计肾小球滤过率为 45 ml/min/1.73米². 最初的身体评估，包括血液检查，如全血细胞计数、甲状腺筛查、血红蛋白 A1C、空腹血糖和维生素 B12，均正常。他没有其他症状表明存在未知的身体合并症。他在入院前 2 年退休，但在身体不适之前，他一直在享受退休生活，并一直忙于重新设计他们的花园和共同经营当地的男性社交团体。他和妻子的关系很幸福，没有孩子，他们养了一只年迈的拉布拉多犬，F 先生每天都会带着它散步。他的妻子报告说没有使用非法药物或酒精。

在接下来的几个星期里，F 先生接受了监测，看是否有合并精神疾病的迹象。没有焦虑或精神病的证据，附带病史排除了抑郁发作之间存在任何残留的心境恶劣或情绪不稳定。他被认为是健忘的，发现很难专注于阅读报纸等任务。考虑到他的年龄，痴呆症被认为是一种可能性。然而，这些担忧只是在他情绪低落几个月后才被注意到，因此最初认为任何认知症状都可能继发于情感障碍。这在他出院后进行随访时得到了证实，当时重复的认知测试显示没有残留的缺陷。

完成此评估后，团队与 F 先生和他的妻子会面，讨论管理方案。推荐的第一步是文拉法辛 225 毫克（他入院时用药）和米氮平滴定至 30 毫克的联合治疗。这是基于显示其功效的证据以及 F 先生难以入睡的证据。考虑到他的食欲不振，潜在的体重增加副作用被认为可能是有益的。除此之外，F 先生同意会见病房心理学家进行评估。希望这能让他有机会谈论他储存的药丸和遗书。

考虑的其他可能选择包括锂或抗精神病药物增强和MECT。没有选择锂是因为他有慢性肾病 3 期的病史。尽管关于在慢性肾病中使用锂的潜在安全性的争论越来越多，F 先生认为有更好的初始选择。由于他的糖尿病，没有选择第二代抗精神病药。

最后，由于他的表现的严重性及其在他之前入院期间的疗效，因此在这个早期阶段考虑了MECT。然而，由于他还没有处于需要立即使用它的危及生命的情况下，而且他的妻子担心它会对他的记忆产生潜在影响，所以它被打了折扣。鉴于研究和患者自身的病史都显示了治疗的有效性，如果他最初的治疗计划失败，MECT 可能会成为下一步的治疗措施。

在这种情况下，他对支持性病房环境做出了回应，这让团队有时间尝试基于药物的治疗，老年人在早期接受三环类药物治疗抑郁症的情况并不少见。随着年龄增长三环类药物可能会更换为具有更好安全性的新型抗抑郁药，或者由于缺乏持续的临床需求而停止使用。

但是，如果三环类药物耐受性良好且有效，则可以谨慎考虑过量使用时潜在的心脏副作用和风险。F 先生之前曾用阿米替林成功治疗过。在这种情况下，感觉不合适，因为他的体位血压明显下降，团队担心阿米替林会加剧这种情况并增加他跌倒的风险。

F 先生很好地耐受了联合疗法，在最初的不情愿后，他参与了CBT，在那里他谈到了他的自杀念头和压倒性的内疚感，因为作为一名退休人员，他不再为社会做出贡献。包括使用蒙哥马利-奥斯伯格抑郁量表在内的定期评估显示出缓慢但稳定的改善。他开始在病房里大吃大喝，享受参加社交活动的乐趣。他使用文拉法辛和米氮平出院回家，并与他原来的社区心理健康团队进行定期随访和持续的心理治疗。

结论

这个案例强调了通过针对特定患者特征和个人偏好量身定制的治疗来管理 TRD 的复杂性。良好的管理取决于全面的病史和评估，并从家人那里获取抵押品，以及包括患者及其家人在内的协作方法。通过对当前文献和临床指导的现成理解，结合与医学和多学科团队同事的讨论，可以更容易地做出决定。该案例还突出了排除合并症和其他混淆诊断因素的问题。目前正在开发几种较新的治疗方案，为未来治疗可能改变生活但最终通常可治疗的疾病带来希望。

患者及其家人的难治性抑郁症经历（患者及其妻子均同意使用他们的贡献）。菲利普斯先生说：“我感到非常焦虑，非常激动，失去了信心。而且，非常不理性，我无法集中注意力，对所有事情都一头雾水。我家人的再多保证都帮不上忙。然而，有时在医院里，我完全清醒，觉得自己无法控制自己的生活，感到非常软弱无力。我也觉得我的名誉因被分割而受到损害”菲利普斯夫人说：“看到他发生这样的变化，我们完全绝望、害怕和震惊；没有人能相信，他们曾经认识的那个果断而聪明的人，竟然会发生如此巨大而突然的变化……我非常感谢病房团队的关心和关注，坚持为他找到正确的药物……谢谢 ！

摘自： A case of treatment-resistant depression in an older adult and a discussion of treatment options   Sabari Muthukrishnan James Phillips Sarah Phillips