病例病例分享丨巨大肝癌经四次肝动脉灌注化疗术，成功转化，行腹腔镜下肝癌切除术

病历摘要

患者 发现 HBsAg 阳性 20 多年，一直行“恩替卡韦”抗病毒治疗。于 2021 年 1 月初因上腹部不适去于当地医院行 B 超、CT、MR 发现肝占位，伴 AFP 升高，考虑肝癌可能性，未进一步诊治。随后患者就诊我院，2021 年 2 月 2 日查血常规：WBC4.90*10⁹/L、RBC 4.56*10¹²/L、PLT 135*10⁹/L；肝功能与生化：ALT 59.4 U/L、GGT 267.9 U/L、ALB 40.6 g/L、TBIL 8.9 umol/L、DBIL：2.3 umol/L、；乙肝大三阳、乙肝表面抗原 HBsAg(+)；HBV-DNA 4.15 E+02 IU/ml； 肿瘤标志物：AFP：44 ng/ml、 CEA 2.66 ng/ml、CA19-9 41.10 U/ml。上腹部 MR 平扫+增强： 肝右叶可见巨大肿块影，大小为104mm×115mm×102mm ,平扫T1WI为低信号，T2WI 为高信号，病灶中心可见不规则形更高 T2 信号，增强扫描动脉期可见不均匀强化，静脉期及延迟期强化程度减低，考虑肝癌可能性大。肝 S4、S5 段片状异常信号，考虑灌注异常可能。 肝周少量积液。扫描范围内右肺下叶基底段可见异常强化影，可见毛刺，大小约18mm×18mm，考虑炎性病变可能，见图26-1。 

图26-1 MR见 肝右叶巨大肝癌，大小为115mm×102mm

 临床诊断为：原发性肝癌（cT1bN0M0 IB期；CNLC Ib期）

2021 年 2 月 3 日行首次肝动脉灌注化疗术，化疗方案为：奥沙利铂 130mg/m² D1，亚叶酸钙 200mg/m² D1，5-Fu 400mg/m² D1， 5-Fu 2400mg/m² D1-2；随后分别于 2021 年3月2日、2021年4月9日、2021年5月7日继续行三次肝动脉灌注化疗术，用药方案同前。

2021年6月 9日查血常规：WBC 4.49*10⁹/L、RBC 4.86*10¹²/L、PLT 120*10⁹/L；肝功能与生化：ALT 30.2 U/L、GGT 112.2 U/L、ALB 45.4 g/L、TBIL 8.2 umol/L、 DBIL：2.6 umol/L； HBV-DNA 2.09 E+02 IU/ml； 肿瘤标志物：AFP：12.7 ng/ml、 CEA 2.09 ng/ml、CA19-9 31.30 U/ml、PIVKA-II 43.86 mAU/ml。上腹部 MR 平扫+增强：肝癌介入治疗后复查，与 2021-04-02 对比，肝右叶可见肿块影，大小为 54mm×42mm，考虑肝癌，范围较前缩小。肝 S4、S5 段片状异常信号，考虑灌注异常可能，较前变化不明显，见图26-2。

2021 年 6 月 25 日全麻下行腹腔镜下肝癌切除术+胆囊切除术+ 膀胱镜、术中腹腔镜探查腹盆腔无积血积液，肿瘤无种植，淋巴结无肿大，脾脏不大，轻度肝硬化。肝S8 表面肿物，大小 6*7cm，质地硬，边界清，无包膜，未见子灶，术中超声扫描余肝未见肿物。行胆囊切除+肝 S5/8 段切除术，术中阻断肝门 4 次，共 57 分钟，出血100ml，未输血。

术后病理诊断：(肝脏肿物)送检肝组织大小为 10*5.5*2.5cm，切面见一疤痕样结节，大小约 4.5*4*2cm，灰黄、灰红，质中。镜下:肝组织内见多量纤维组织增生，伴坏死及淋巴细胞等慢性炎症 细胞浸润，其内仅见少许肝细胞结节状增生，细胞核增大，核浆比升高，核仁明 显，细胞有异型，结合病史及免疫组化结果，符合肝细胞癌伴治疗后改变，未见明确脉管内癌栓(MVI分级:M0)及神经束侵犯;癌旁肝组织呈结节性肝硬化改变。免疫组化：HepPar-1(+)，Arginase-1(+)，AFP(少量弱+)， Glypican-3(+)，CD34(血管+)，CK7(个别+)。

2021 年 7 月 26 日患者到中山大学附属肿瘤医院门诊就诊复查，查血常规：WBC13.22*10⁹/L、RBC 4.28*10¹²/L、PLT 253*10⁹/L；肝功能与生化：ALT 46.9 U/L、GGT214.1 U/L、ALB 38.5 g/L、TBIL 15.3 umol/L、DBIL：7.7 umol/L；HBV-DNA 0 E+02

IU/ml；肿瘤标志物：AFP：4.82 ng/ml、CEA 3.66 ng/ml、CA19-9 48.7 U/ml、 PIVKA-II 312.11 mAU/ml。上腹部 CT（平扫+增强）检查提示：肝 S8 部分术后缺失，术区残腔内较多积气积液，术区周围肝内胆管稍扩张。胆囊术后缺失。少量腹水。右侧中量胸腔积液。右肺下叶条片灶，考虑局限性肺不张。

2022 年 1 月 28 日复查，查血常规：WBC 5.42*10⁹/L、RBC 4.52*10¹²/L、PLT 93*10⁹/L；肝功能与生化：ALT 68.6 U/L、GGT 459.0U/L、ALB 44.0 g/L、TBIL 27.8 umol/L、DBIL：11.8 umol/L；肿瘤标志物：AFP：4.82 ng/ml、CEA 1.27 ng/ml、 CA19-9 48.1 U/ml、PIVKA-II 31.71 mAU/ml。上腹部 MR 平扫+增强：肝癌综合治疗后复查，较 2021-10-29 日 MR 对比，肝 S8 部分术后缺失，术区残腔形成，轴位最大层面范围约 36mm×25mm，可见少许分隔，增强扫描可见边缘强化。肝周见少量积液。

增强扫描动脉期肝右叶见散在斑片状强化灶，门脉期及延迟期呈等信号。肝内胆管轻度扩张。胆囊术后缺失。胆总管未见扩张，其内未见结石影。肝门区正常; 门静脉所见正常。 脾稍大，信号均匀。胰腺大小、形态正常，信号均匀。 双肾所见正常;双肾上腺所见正常。 腹膜后未见肿大淋巴结。 扫描范围内骨质未见破坏征象。考虑为：肝癌综合治疗后复查:肝 S8 部分术后缺失，术区残腔积液，范围较前缩小。 动脉期肝右叶散在斑片状强化灶，考虑异常灌注可能。 肝内胆管稍扩张。胆囊术后缺失。少量腹水，较前稍减少。脾稍大。

病例分析

对于不能手术切除的巨大肝癌，以往的首选治疗是经肝动脉栓塞化疗 TACE，但 TACE 能够达到肿瘤缩小，获得二期手术切除的不多。最近我院开展的肝动脉灌注化疗（HAIC）相对于 TACE 有更高的肿瘤反应率，能够更多更快地缩小肿瘤，还能显著延长 PFS 和 OS。我院石明等的一项前瞻性非随机研究证明肝动脉灌注 FOLFOX 方案比 TACE 有更佳的客观反应率（52.6% vs. 9.8%，P＜0.001）和无进展生存期（5.9 vs.3.6 月，P=0.015），以及更低的不良反应（3-4 级不良反应：34% vs.66%，P=0.007；严重不良反应：16% vs. 37%， P=0.044）。他们进一步开展了多中心前瞻性临床随机对照研究，对比了 HAIC 和 TACE 治疗肿瘤最大直径≥7cm，无大血管侵犯或肝外扩散的肝癌患者（NCT02973685）。最新研究结果已经在 2020 ESMO 年会上进行了口头报道：与 TACE 相比，HAIC 组的中位 OS 更长

（23.1 vs. 16.07 月），ORR 更高（RECIST：45.9％ vs. 17.9％；mRECIST：48.4% vs. 32.7％），中位 PFS 更长（9.63 vs. 5.40 月）；手术转化率更高（23.8% vs. 11.5％）；严重不良事件发生率更低（19％vs. 30％）。因此采用 HAIC 治疗巨大肝癌具有转化治疗的优势。

当然，并非所有的肝癌都能够转化的，我院结合本中心的经验，提出了提出了肝癌转化治疗的“中肿标准”（SYSU Criterion）： 1）单发肿瘤，或多发肿瘤但位于肝脏一叶；2）无门静脉主干或下腔静脉癌栓，无肝外转移；3）ECOG PS 0-1 分，Child-Pugh A 级。显然，本病例完全符合上述的转化治疗的“中肿标准”，从而获得再次手术切除的机会。必须要指出的是转化手术切除是肝癌转化治疗的目的之一，但是最终的目的是延长患者的生存期。此病例手术切除术后仍需要积极的辅助治疗和密切的随诊观察。

病例点评

患者初诊时为巨大肝癌，最大截面为大小为 104mm×115mm，而经过四次肝动脉灌注化疗（HAIC）后，肿瘤明显缩小至 54mm×42mm，于首次 HAIC 后四个月达到手术切除的机会，而且采用的是腹腔镜下肝癌切除术。此无疑是 HAIC 治疗获得转化手术切除的典型代表。

肝动脉灌注化疗（HAIC）其实不是一个新的治疗方法，过去日本、希腊等国家也有应用，但本中心经过方法上的改良，大大提高了疗效，我们的经验如下：1、按照肝癌转化治疗的“中肿标准”合理选择病例，特别是选择肝功能良好的病例；2、采用以“奥沙利铂“为主的 FOXFOL 药物方案；3、采用每次 HAIC 治疗重新置管方法，不用植入性药盒导管系；4、按照全身化疗要求、严格地三个星期执行一次。根据本中心经验，大约需要 4 次中位治疗次数才能达到转化治疗的目的。

参考文献：

1、 He, M.K., Le, Y., Li, Q.J., Yu, Z.S., Li, S.H., Wei, W., Guo, R.P., and Shi, M. (2017). Hepatic artery infusion chemotherapy using mFOLFOX versus transarterial chemoembolization for massive unresectable hepatocellular carcinoma: a prospective non-randomized study. Chinese journalof cancer 36, 83.

2、 Xu, L. (2020). Transarterial infusion chemotherapy (TAI) combined with Sintilimab in locally advanced, potentially resectable hepatocellular carcinoma (HCC). ASCO Virtual ScientificProgram: American Society of Clinical Oncology.

3、 陈敏山、石明、元云飞、郭荣平等.  肝动脉灌注化疗在肝癌转化治疗中的应用------ 中山大学肿瘤防治中心的经验总结.   《中国医学前沿杂志（电子版）》 2021 年第 13 卷第3 期. 70-75.

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