病例那个夏天有多少“低钾”被我们错过

那个夏天有多少“低钾”被我们错过

病例一

患者1 杨某某，女性，48岁。（1）因“四肢乏力4天”于2020年7月14日入住A院区内分泌科。（2）查体：Bp 124／67mmHg，意识清，自主体位，平车入院，甲状腺未及肿大，双肺呼吸音清，未及啰音，心律齐，未及杂音，肝脾肾未触及，下肢肌力0级，上肢肌力2级，下肢无浮肿。（3）辅助检查：本院血气分析：钠离子：147mmol/L，钾离子：2.0mmol/L，酸碱度(PH)：7.31，二氧化碳分压：27mmHg，碱剩余：-11.2mmol/L，碳酸氢根浓度：13.6mmol/L，动脉血糖：8.5mmol/L；急诊生化：葡萄糖：8.03mmol/L，钾：1.96mmol/L，钠：147.8mmol/L，氯：124.9mmol/L；血常规+CRP(快速)：超敏C反应蛋白全血快速定量：7.67mg/L，白细胞计数：10.4*10^9/L，中性粒细胞比率：84.2%，肌钙蛋白I未见异常。

l 入院诊断：1.低钾血症 2.肾小管酸中毒？

l 入院后检查

 病例一生化全套

•   肿瘤系列、甲状腺功能、术前免疫四项、免疫系列、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗核抗体全套、血清皮质醇、促肾上腺皮质激素、血醛固酮、尿常规、24h尿钾、血铅、肌钙蛋白等未见明显异常

•   两肾、输尿管及膀胱未见明显超声异常。肾上腺CT平扫+增强：两侧肾上腺CT平扫未见明显异常

病例一血钾

病例一血钠

病例二

患者2 余某某，男性，48岁。既往有“高血压病”病史。（1）因“双下肢无力3天，神志不清半天”于2020年7月14日在急诊科气管插管后入住A院区重症监护室（2）入院查体：T 37.2℃，P 105次／分，R 22次／分，Bp 141／91mmHg，浅昏迷，气管插管，呼吸机辅助通气，瞳孔双侧等大同圆2.5mm，对光反射迟钝，双肺呼吸音粗，可及啰音，心律齐，心音有力，未闻及病理性杂音，腹软，压之无反应，肝脾肾未触及，肾区叩之无反应，双下肢无水肿。（3）辅助检查：本院 血气分析：钾离子：1.9mmol/L，酸碱度(PH)：6.84，二氧化碳分压：95mmHg，氧分压：117mmHg，碳酸氢根浓度：16.2mmol/L，急诊生化+心肌酶谱：肌酐：159μmol/L，天门冬氨酸氨基转移酶：72U/L，钾：1.66mmol/L，血常规+CRP：1.60mg/L，白细胞计数：27.8*10^9/L，血红蛋白：146g/L，血小板计数：374*10^9/L，淋巴细胞比率：1.9%，中性粒细胞比率：93.0%，头胸腹部CT：两肺下叶感染，头颅及上腹部CT平扫未见明显异常

l 入院诊断：1、肺性脑病2、低钾血症3、肺部感染4、高血压病

患者1杨某某与患者2余某某为夫妻关系

治疗经过：入ICU后完善相关检查，予抗感染、护胃、化痰、抗凝、护肝、降钠、促醒、营养支持、镇静镇痛、呼吸机辅助通气等对症支持治疗，于2020.7.19拔管，病情有所好转后转至全科医学科，转科时查体：神志清，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。伸舌居中，咽反射存在。双肺呼吸音粗，未及啰音，心律齐，心音有力，未及杂音，腹平软，全腹无压痛及反跳痛。双上肢肌力约Ⅳ-级，肌张力正常，双侧肱二头肌腱反射存在。双下肢肌力Ⅲ级，双侧膝反射存在，病理征阴性，肌张力正常，双足下垂，过度跖曲。四肢深浅感觉减退，躯体感觉平面正常。继续予抗感染，化痰，护胃，改善肠道菌群，护肝护肾，纠正电解质紊乱，营养神经，康复锻炼等对症支持治疗。

病例二生化全套

病例二血钾

病例二血钠

病例二 ALT

病例二AST

病例二肌酐

病例二LDH

病例二CK

病例二肌钙蛋白I

两侧肾上腺螺旋CT平扫未见明显异常。

头颅MR平扫+水抑制成像：两侧额叶、右侧顶叶皮层下异常信号，请结合临床；两侧放射冠区散在腔隙灶；脑白质变性。脑血管MRA未见异常征象。附见：两侧乳突炎症。

肌电图：双下肢神经源性损害

病例三

患者3 曹某某，男性，46岁。既往体健，否认癫痫、脑外伤和脑部疾病史。（1）因“外伤致胸背部疼痛、活动受限6小时”入住B院区骨科。（2）入院查体：骨盆挤压、分离试验(-)，四肢未及明显骨压痛。腰椎无畸形、肿胀，生理曲度存，腰1棘突压痛、叩击痛(+)，腰椎活动受限，双下肢及鞍区感觉无明显缺失，肌力V级，活动无殊，膝腱反射(++)，双侧皮温无殊，深浅感觉无殊，病理反射未引出。（3）辅助检查：全腹部CT平扫未见异常。附见：两肺坠积性改变及纤维灶；右侧部分肋骨骨折；腰1椎体右侧横突骨折

住院当晚无诱因下突发意识不清，肢体抽搐2次，持续数分钟后自行缓解

血钾3.9mmol/l

转入神经内科，腰穿检查。脑脊液生化:脑脊液总蛋白 47.6mg/dl；新型隐球菌涂片检查、脑脊液常规、脑脊液培养+药敏未见异常。

 TORCH系列、结核抗体、 梅毒抗体、、自身免疫性脑炎检测等均未见异常。

颅脑弥散加权DWI+MR头颅平扫+水抑制成像：DWI示胼胝体信号不均匀增高，请结合临床、复查；左侧脑室前角旁少许腔隙灶。

肌电图：两上肢神经源性损害，两下肢神经源性损害。

集团内疑难病例讨论：患者3为患者1和患者2工友，此次入院前1月有反复“低钾”病史，曾在多个医院门诊输液治疗。

病例四

患者4，沈某某，女性，21岁。既往体健，否认“低钾血症、癫痫”病史。与患者1患者2患者3同一工厂工作。（1）因“头晕、头痛、腹痛5天，四肢抽搐半天。”入住A院区。（2）查体：T 37.5℃，P 79次／分，R 18次／分，Bp 131／79mmHg，意识清楚，查体合作，口齿清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻唇沟无变浅，口角无歪斜，伸舌居中，左上肢肌力Ⅳ级，左下肢肌力Ⅳ级，右上肢肌力Ⅳ级，右下肢肌力Ⅳ级，四肢肌张力无增高减低，双侧膝腱反射++，指鼻两侧稳准，双侧Babinski征（-）。颈项强直（-），Kernig征（-）。心律齐，两肺听诊未及干湿性啰音，腹平软，无压痛，无反跳痛

•   脑电图检查提示中度异常，HV慢波增多波幅增高，复原可，各导联偶见F8尖慢波及尖慢综合波活动。

•   头颅MR：两侧大脑半球、脑干胼胝体对称弥漫肿胀、信号异常；首先考虑中毒性脑病，不除外代谢脑病；具体请结合临床。

病例四头颅MR