关于儿科雾化吸入给药（利巴韦林、肾上腺素）

雾化吸入在儿童呼吸道疾病的管理中起着重要的作用，是学龄前儿童呼吸治疗的主要手段之一，但儿童作为一个特殊的群体，易患疾病的种类、临床表现与成人存在差异，尤其安全合理用药有着特殊性和复杂性。^[1]

儿童雾化吸入适应症^[2]

（1）过敏性气道炎症：支气管哮喘急性发作和长期控制、咳嗽变异性哮喘、变应性咳嗽、嗜酸粒细胞支气管炎；

（2）婴幼儿喘息：毛细支气管炎、喘息性支气管炎；

（3）呼吸道感染性疾病：急性喉气管支气管炎、急性会厌炎、百日咳或类百日咳样综合征、肺炎；

（4）呼吸道非感染性疾病如支气管肺发育不良；

（5）其他如呼吸道感染后咳嗽、闭塞性细支气管炎、支气管扩张症；

（6）外科手术相关疾病气管插管术中、术后，咽喉部手术包括腺样体切除、扁桃体切除、鼻息肉切除等。

雾化药效能的主要影响因素包括药物 pH、渗透压；药物颗粒大小、肺部滞留时间、受体亲和力、生物利用度、半衰期、清除率^[2]。临床存在某些非雾化制剂的雾化给药情形，其中，存在不同程度的用药风险。

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雾化用药 3 不推荐

雾化吸入疗法合理用药专家共识（2019 年版）明确指出^[2]：三不推荐

（1）不推荐传统「呼三联 」方案（地塞米松、庆大霉素、α-糜蛋白酶）。「呼三联」 药物无相应雾化吸入制剂，无充分安全性证据，且剂量、疗程及疗效均无统一规范；

（2）不推荐雾化吸入中成药。中成药因无雾化吸入制剂，所含成分较多，安全性有效性证据不足。目前临床常有医生将中药注射剂如鱼腥草注射剂、双黄连注射剂等用于雾化吸入现象；

（3）因无雾化吸入剂型而不推荐使用的其他药物还包括：抗病毒药物、干扰素、低分子肝素、氟尿嘧啶、顺铂、羟喜树碱、生物反应调节剂（如白细胞介素-2、贝伐单抗）等。

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常见不适合用于雾化吸入的药物

1. 盐酸氨溴索注射液

（1）氨溴索注射剂含防腐剂氯苄烷铵，气道高反应性的患者吸入时可导致支气管收缩；

（2）《雾化吸入疗法合理用药专家共识（2019 年版）》中提及^[3]，不推荐以静脉制剂替代雾化吸入制剂使用；

（3）非雾化剂型的药物无法达到雾化颗粒要求，无法从呼吸道清除，可能存在肺部沉积，从而增加肺部感染的发生率的问题；

（4）注射用盐酸氨溴索被 0.9% 氯化钠溶解后 pH 为 5.1，而在生理状态下，覆盖在呼吸道上表皮层的液体的 pH 为中性，如果患者本身具有气道高反应性，会受到酸性溶液的雾化刺激后可导致支气管痉挛，临床表现为呼吸困难；

注：目前临床已有吸入用盐酸氨溴索溶液，用法如下表^[4]。

2. 地塞米松磷酸钠注射液

（1）该药作为一种人工合成的水溶性糖皮质激素，无雾化剂型；

（2）地塞米松经呼吸道局部雾化吸入时，产生的雾化颗粒直径较大，达不到 5 μm 的有效颗粒，因而药物颗粒只能达到大气道，无法进入肺泡等深层部位；

（3）雾化吸入的地塞米松与气道黏膜组织结合较少，导致肺内沉积率低，气道内滞留时间短，难以通过吸入而发挥局部抗炎作用^[5]。属于长效激素，长期使用副作用相对较大。

3. 肾上腺素

（1）肾上腺素作为临床最常用抗过敏、抗休克的主要药物，常广泛应用于临床，但其属于静脉制剂，说明书上并未提及药物及剂型可以作为临床雾化吸入的药物；

（2）雾化吸入时肾上腺素静脉制剂能否达到雾化颗粒，尚无明确证据；

（3）UTD 中：肾上腺素分为外消旋肾上腺素与 L-肾上腺素（左旋肾上腺素），国内用的肾上腺素注射液属于左旋肾上腺素，对于喉气管炎患者，如中度或重度以及恶化的儿童，应给与外消旋肾上腺素治疗；^[6]

（4）国外常用肾上腺素为外消旋肾上腺素，对于喉气管、支气管炎，使用外消旋肾上腺素可以显著减少气道肿胀；^[7]

（5）给婴幼儿喉炎、毛细支气管炎使用肾上腺素雾化给药的有效性证据不足。^[8]

4. 庆大霉素

（1）氨基糖苷类为碱性抗生素，在脓痰的酸性环境下影响其抗菌活性，且气道药物浓度较低，细菌长期处于亚抑制状态，易产生耐药性；

（2）局部副作用可出现味觉改变、发生困难以及咽喉部炎症的发生；

（3）庆大霉素属于浓度依赖型抗菌药物，很难确保已感染部位有足够药物的发挥；

（4）氨基糖苷类药物具有直接引起气道痉挛的不良反应，目前庆大霉素注射液雾化给药方式治疗疾病有效性及安全性缺乏充分的循证医学证据，不推荐雾化使用。

5. 利巴韦林

（1）利巴韦林注射液说明书在适应证方面明确指出「用于呼吸道合胞病毒引起的肺炎和支气管炎」，利巴韦林片剂和颗粒剂型的说明书在适应证方面比注射液多写了一句「可用于皮肤疱疹病毒感染」，且特别强调「不宜用于未经实验室确诊为呼吸道合胞病毒感染的患者」；《中国药典临床用药须知（2015 年版）》强调；

（2）在美国，利巴韦林只有雾化吸入和口服两种剂型，其中雾化剂型 FDA 只批准它用于治疗呼吸道合胞病毒引起的重度下呼吸道感染，尤其是早产儿、有肺部基础疾病的住院病人的感染；而口服剂型，FDA 只批准它与干扰素联合使用治疗慢性丙型肝炎；

（3）利巴韦林的生殖毒性是最严重的不良反应之一，也是当前临床需要专业人员对其安全性问题予以重视。

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常用雾化吸入药物用法用量

常用雾化吸入药物用法用量

来源：自己制作

  

结语：

卫生部颁布的《处方药管理办法》第 6 条及第 14 条规定：医生所开具的处方应当根据药品说明书的规定而定。

尽管超说明书用药并不意味着用药不适宜，但我国的超说明书用药并不具备法律效力。医师以指南、专家共识和文献报道作为用药依据，一方面带来患儿不良反应的风险的增加 [9]，同时，也存在医疗风险。

参考文献:

[1] 张明, 萧惠来. FDA 对人用处方药和生物制品说明书儿科资料的要求 [J]. 药物评价研究, 2020, 43(7):5.

[2] 佚名. 儿童呼吸系统疾病雾化治疗合理应用专家共识 [J]. 中华儿科杂志, 2022, 60(4):8.

[3] 佚名. 雾化吸入疗法合理用药专家共识 (2019 年版)[J]. 医药导报, 2019, 38(2):12.

[4] 王晓玲, 许静, 季兴, 等. 儿童常用雾化吸入药物处方审核建议 [J]. 中国实用儿科杂志, 2020, v.35(02):7-13+62.

[5] 万丹, 谭永红. 我院地塞米松磷酸钠注射液超说明书用药分析评价 [J]. 西南军医, 2019, 21(2):4.

[6] Charles R Woods, MD, MS，Management of croup.uptodate

[7] Essence of Anesthesia Practice，Book • Third Edition • 2010

[8] Sakulchit T , Ran D G . Nebulized epinephrine for young children with bronchiolitis[J]. Canadian family physician Médecin de famille canadien, 2016, 62(12):991-993 and e718-e720.

[9]Unni J C , Joseph R B . Off-Label Medications in Pediatrics[J]. The Indian Journal of Pediatrics, 2019, 86(12):1149-1149.