肾结石的内科治疗-进修笔记

一、流行病学：发病率高：1%~5%，南方高达5%~10%，复发率高：每年复发率10%~23%，未采取适当防治措施，5年复发率50%。

二、泌尿系结石分类

1、含钙结石80％：①草酸钙30-50％；②磷酸钙10-20％；③草酸钙/磷酸钙混合10-35％；

2、尿粪石/感染结石：10-20％；

3、尿酸结石：6-16％；

4、胱氨酸结石：0.3-5％；

5、其他：1％。

三、结石形成抑制物

1、抑制结晶形成、增长或聚集的物质：①小分子复合物：焦磷酸盐、枸橼酸盐：与钙离子结合形成可溶性复合物、镁离子：与草酸结合形成可溶性复合物。②大分子复合物：肾钙素 T - H 蛋白、尿桥蛋白、凝血酶原片段 、尿胰蛋白酶抑制剂 、软骨素。

2、促进结石形成的因素：①尿酸结晶；②磷酸钙结晶；③肾乳头间隙内形成的含钙、含磷的斑块；④细胞﹣结晶的相互作用：集合管上皮细胞作为成核表面；⑤药物：阿昔洛韦、氨苯蝶啶、大剂量复方新诺明、磺胺嘧啶。

四、肾结石的评估

1、所有新诊断的结石患者都应进行系统筛查和评估：①饮食和病史；②血清生化检查；③尿常规分析；④尿液生化检查。

2、对于高危或首次诊断的结石患者、反复发作的结石患者，应进行代谢方面的筛查。

3、24h尿液检查可作为监测治疗效果的依据。

五、哪些人需要评估？

1、反复发作/活动性结石患者

2、儿童或青少年结石患者

3、孤立肾

4、伴有高危因素的首次诊断的结石患者

六、高危因素：①家族史；②胃肠道疾病/手术史；③痛风；④DM；⑤肥胖；⑥dRTA；⑦原发性甲旁亢；⑧肾钙化；⑨反复发作的尿路感染。

七、病史及饮食

1、病史：①RTA；②PHPT；③DM ；④痛风；⑤肥胖；⑥手术史肠道疾病/手术史。

2、饮食：①钙摄入量过高或过低；②液体摄入量过少；③动物蛋白摄入过多；④水果有机蔬菜摄入量少；⑤药物：托吡酯、唑尼沙胺、乙酰唑胺、氨苯蝶啶、丙璜舒、蛋白酶抑制剂、VitC。

八、尿液检查

1、结晶一草酸钙、磷酸钙、胱氨酸、尿酸

2、菌尿、脓尿一感染性结石

3、尿 pH 值：①低：尿酸结石；②高：鸟粪石。

九、结石成分分析 只要能获得结石，应至少进行一次结石成分分析

1、胱氨酸结石一胱氨酸尿症

2、尿酸结石一尿 pH 降低

3、鸟粪石一反复尿路感染

4、钙磷石一1型 HPT 、 dRTA 、髓质海绵肾、碳酸酐酶抑制剂。

十、饮食建议

1、多喝水 应推荐所有结石患者多饮水，保持尿量至少达到2.5L/ d；2、饮食中摄入钙保持正常水平（1000-1200mg/d ;避免钙补充剂）；3、限制动物蛋白摄入；4、低盐；5、避免高草酸食物。

十一、不同种类结石的饮食治疗

1、含钙结石应增加水果及蔬菜摄入，限制动物蛋白摄入。①枸橼酸盐是草酸钙／磷酸钙结石的抑制剂；②避免酸性食物摄入过多（动物蛋白、奶酪、鸡蛋等）；

2、尿酸结石（或伴有尿尿酸排泄增加的患者）限制动物蛋白摄入，有利于减少结石复发，30％尿尿酸来自于饮食中的嘌呤摄入；

3、胱氨酸结石患者应限制钠盐及蛋白质摄入：①钠盐增加胱氨酸排泄；②动物蛋白中富含胱氨酸及蛋氨酸。

十二、饮食中钙摄入对结石的影响

1、肠道中钙与草酸结合形成不可溶的复合物自粪便中排出；

2、低钙饮食时，肠道中游离草酸增加，使草酸吸收量增加。

十三、含钙结石的药物治疗：

1、枸橼酸盐，伴有反复发作的含钙结石及低枸橼酸尿的患者，应给予枸橼酸钾治疗。

2、别嘌醇，伴有高尿酸尿、尿钙正常的反复发作的草酸钙结石患者应给与别嘌醇治疗，别嘌醇不是尿酸结石患者常规的一线治疗药物，碱化尿液更为重要。

3、伴有高钙尿症或反复发作含钙结石的患者应给与

噻嗪类利尿剂，噻嗪类利尿剂减少结石风险：

①噻嗪类利尿剂常用剂量：双克25mg bid 氯噻酮25mg qd 吲达帕胺2.5mg qd。

②副作用：低钾血症、高尿酸血症、高血糖、低枸橼酸尿。

十四、胱氨酸结石药物治疗

①对于饮食治疗、碱化尿液都无效的胱氨酸结石，或有大量反复发作的胱氨酸结石患者，应给与胱氨酸特异性结合药物，如硫普罗宁、青霉胺。

②鸟粪石的药物治疗 外科手术治疗后仍有残余或反复发作的鸟粪石患者可给予尿素酶抑制剂乙酰氧肟酸（菌石通)。

十五、随访策略：

1、尿液检查：①开始饮食治疗和／或药物治疗后，应在6个月内留取24h尿液进行结石危险因素分析；②首次随访后，至少每年进行一次24h尿液检查，根据结石发作程度以及患者依从性可适当增加随访频率；③对于长期随访尿液代谢成分趋于正常或无新发结石的患者，可考虑暂停随访。

2、血液检查 药物治疗的患者应该至少每年进行一次血液检查已评价药物副作用。

3、结石成分分析 条件许可下应进行多次结石成分分析，尤其是治疗效果不佳的患者：①结石成分的改变；②新发感染性结石；③尿液过度碱化可能促进磷酸钙结石形成；④尿酸结石对噻嗪类利尿剂无效。

4、鸟粪石患者应密切监测再次感染的可能：①术后定期进行尿液检查及尿细菌培养；②考虑术后短期采用抑菌治疗；③如感染持续存在或再发，评估残余／复发的结石成分。

5、应定期进行影像学检查评估有无结石增长或新发结石形成：①影像学检查频率取决于结石进展速度及程度；②超声检查费用低，且能避免放射性，但相比CT敏感性略低。