糖皮质激素常用疗法与副作用及发生机制

一、常用疗法（泼尼松为例）

1、小剂量激素 一般指15mg/d以下的用法，常用疾病举例：①小剂量激素+FK506用于治疗膜性肾病；②小剂量激素10-15mg/d，3-5天用于痛风患者减轻炎症反应；③肾上腺皮质功能不全激素替代疗法 醋酸泼尼松7.5mg/d（清晨5mg 午后2.5mg）。

2、半量激素 一般指20-40mg/d用法，常用30mg/d，常见用法举例：①亚急性甲状腺炎 20-40mg/d，分3次口服，能明显减轻疼痛，8-10d后逐渐减量，维持4周，少数有复发，复发糖皮质激素治疗仍有效；②自身免疫性甲状腺炎 30mg/d，分3次口服，症状缓解后减量；③足量激素+CTX治疗6月后，经评估无效，续以半量激素+FK506治疗膜性肾病；④半量激素+FK506。

③足量激素：1-2mg/kg.d，常用剂量60mg或者80mg，常见用法举例：①MCD；②FSGS；③MN；④MPGN；⑤系膜增生性肾小球肾炎；⑥LN；⑦ANCA相关性血管炎肾损害；⑧IgA肾病；⑨HSPN；⑩其他…

4、冲击量疗法：常用量250-500mg/d，一般使用3-5日。常见用法举例：①IgAN；②LN；③MPGN；④ANCA相关性血管炎肾损害；⑤抗GBM。

二、用药时长

冲击治疗：通常使用冲剂剂量，疗程多小于 5 天，可以迅速停药，肾病患者一般续以足量激素。

短程治疗：疗程小于 1 个月，可能是小剂量、中等剂量或者大剂量，停药时需要逐渐减量至停药。

中程治疗：开始可能采用较大剂量给药，生效后改用中小剂量维持给药，疗程在 3 个月以内，停药时需要逐渐递减。

长程治疗：通常以维持剂量剂量治疗，疗程大于 3 个月，停药前应首先过渡至隔日疗法，然后再开始逐渐减量。

终身替代治疗：常用于各种原因导致的肾上腺皮质功能减退，一般不考虑减量或者停药，且还需要根据实际情况增加给药。长期使用糖皮质激素（泼尼松 > 20 mg/d，持续 3 周以上）会对 HAP 轴产生较重的抑制，一旦 HAP 轴被破坏，其恢复是很缓慢的。

三、减量与注意事项 糖皮质激素使用原则和方案是：①起始足量，1mg/kg.d，口服8周，必要时可延长至12周（FSGS）；②缓慢减药：足量治疗后每2~3周减原剂量的10%，当减量至20mg/d时病情易复发，应更加缓慢减量；③长期维持，最后以最小有效剂量（10mg/d）再维持半年左右。激素可采取全日量顿服或在维持用药期间两日量隔日一次顿服，以减轻激素的副作用。

1、足量激素减量：上已述及。

2、半量激素减量：半量Cs+FK506为例，因序贯足量Cs+CTX，Cs按照足量激素减量方案。

3、小剂量激素减量：以Cs15mg/d+FK506治疗MN为例，一般1-3月起效，达到临床缓解后（24h尿蛋白定量＜0.3g）根据PLA2R监测结果观察，如果PLA2R转阴，建议先递减激素，可以2.5-5mg递减，缓慢减量2-4周，至5mg/d，维持1月，然后隔日顿服，逐渐停用。PLA2R持续不转阴，建议调整治疗方案。

四、糖皮质激素的停药指征：①非严格按照适应证用药的情况，考虑停药；②使用糖皮质激素治疗，已达到了最大的期待治疗收益，考虑停药；③充分使用后仍不能达到满意疗效，考虑停药或更加全面的治疗；④使用时出现严重不良反应时，考虑停药或更改治疗方案。

五、激素使用中关于激素敏感、依赖、抵抗

①激素敏感：足量激素治疗8周内，连续3天尿蛋白定量小于0.3g/24h， FSGS反应较慢，判断延长到16周。

②激素依赖：激素治疗有效，减量过程中或停药两周内复发，连续两次以上。

③激素抵抗：使用足量激素治疗8周无效， FFSGS应延长为16周。

六、糖皮质激素常见副作用与发生机制

1、医源性肾上腺皮质功亢进： 是指长期过量激素引起脂质代谢和水盐代谢的紊乱。表现为满月脸、水牛背、皮肤变薄、多毛、水肿、低血钾、高血压、糖尿病等，停药后症状可自行消失。

2、诱发或加重感染：与抗炎作用、抑制免疫有关。长期应用可诱发感染或使体内潜在的感染病灶扩散 特别是在原有疾病已使抵抗力降低的白 病、再生障碍性贫血、肾病综合征等患者更易发生。故肺结核、淋巴结核、脑膜结核及腹膜结核等患者应合用抗结核药，无有效药物可控制的感染（如病毒感染），应慎用或禁用。此外：①大量蛋白尿导致免疫球蛋白及部分补体成分从尿液流失；②使用激素和免疫制剂治疗，导致患者免疫功能低下；③长期大量蛋白尿导致机体营养不良，抵抗力降低；④严重皮下水肿乃至破溃，细菌容易侵入引起局部软组织感染，大量腹水容易发生自发性腹膜炎。上述因素导致容易并发感染。

2、糖尿病：糖皮质激素促进糖原异生，降低组织对葡萄糖的利用，抑制肾小管对葡萄糖的重吸收作用，因而长期应用超生理剂量糖皮质激素者，将引起糖代谢的紊乱，约半数患者出现糖耐量受损或糖尿病（类固醇性糖尿病）。这类糖尿病对降糖药物敏感性较差，所以应在控制原发病的基础上，尽量减少糖皮质激素的用量，最好停药。如不能停药，应酌情给予口服降糖药或注射胰岛素治疗。

3、代谢紊乱：促进脂肪分解，脂肪再分布导致满月脸和向心型肥胖，蛋白质分解增加，合成减少。血糖、血胆固醇和血脂肪酸、血钠水平升高、使血钙、血钾下降。

4、骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓等：糖皮质激素促蛋白质分解、抑制其合成及增加钙、磷排泄有关。骨质疏松多见于儿童、绝经妇女和老人，严重者可发生自发性骨折。由于抑制生长激素的分泌和造成负氮平衡，还可影响生长发育。由于长期应用激素可引起高脂血症，来源于中性脂肪的栓子易黏附于血管壁上，阻塞软骨下的骨终末动脉，使血管栓塞造成股骨头无菌性缺血坏死。

5、消化性溃疡：可刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌并抑制胃黏液分泌，降低胃肠黏膜的抵抗力，故诱发或加剧胃、十二指肠溃疡，甚至造成消化道出血或穿孔。

6、心血管系统并发症：长期应用，由于钠、水潴留和血脂升高可引起高血压和动脉粥样硬化。

7、血栓和栓塞：①肾病综合征患者血小板功能亢进，甚至数量增加；②低白蛋白血症刺激肝脏合成蛋白，导致血中大分子凝血物质浓度升高，而内源性抗凝物质的分子量小，随尿丢失致血浓度降低；③纤溶酶原分子量小，随尿排出，血浓度降低，而纤溶酶原激活物抑制物及纤溶酶抑制物浓度升高；④肾病综合症患者有效血容量不足、血液浓缩及出现高脂血症等，致使血液黏稠度增高，也是导致血栓易于发生的危险因素。

5、严重精神病反应：欣快感、激动、谵妄、不安、定向力障碍，也可表现为抑制。精神症状由易发生于患慢性消耗性疾病的人及以往有过精神不正常者。

6、糖皮质激素性青光眼：易感患者外周血淋巴细胞与小梁网细胞 GR 比正常人有更高的亲和力，小梁细胞功能活动的异常将导致房水流畅性的改变，引起眼压升高。

7、对妊娠的影响：糖皮质激素可通过胎盘，使用药理剂量的糖皮质激素可增加胎盘功能不全、新生儿体重减少或死胎的发生率。

8、停药反应：医源性肾上腺皮质功能不全，长期应用尤其是毎天给药的患者，当遇到感染、创伤、手术等严重应激情况时，可引起肾上腺皮质功能不全低血压和休克等，需及时抢救。这是由于长期大剂量使用糖皮质激素，反馈性抑制垂体肾上腺皮质轴致肾上腺皮质萎缩所致。

9、反跳现象：突然停药或减量过快而致原有症状的复发或恶化。常需加大剂量再行治疗，待症状缓解后再缓慢减量、停药。