心源性休克的用药选择

心源性休克（cardiogenic shock，CS）是一种由于各种原因导致心脏功能减退，引起心输出量显著减少，导致血压下降，重要脏器和组织灌注严重不足，引起全身微循环功能障碍，从而出现一系列以缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损害为特征的一种临床综合征。

时间是CS治疗的关键，应该尽快明确病因，启动治疗，避免造成多种脏器的不可逆损害。CS治疗包括病因治疗、稳定血流动力学、保护重要脏器功能、维持内环境稳定、防治心律失常、改善心肌代谢和综合支持治疗。

心源性休克患者如何选择药物？

血管加压药物在《急诊休克中的应用专家共识（2021）》推荐意见：心源性休克患者应接受去甲肾上腺素作为一线血管加压药物。去甲肾上腺素用到极量时可以联合使用多巴胺和间羟胺。（证据水平高，强推荐）

心源性休克患者多需要使用正性肌力药物并调节血容量以改善心输出量，控制心律失常，同时也需要给予血管加压药物以提高血压、维持血流动力学稳定、改善脏器灌注。应该使用能达到目标血压的最低剂量的血管加压药物。

在《心源性休克诊治中国专家共识（2018版）》中指出，CS血管活性药物治疗建议：（1）尽快应用血管活性药物（常用多巴胺和去甲肾上腺素）维持血流动力学稳定；（2）如果收缩压尚维持于80-90 mmHg，可考虑先加用正性肌力药物，如多巴胺；（3）如果已经出现严重低血压（收缩压＜80 mmHg），需要在提高心排量的同时，进一步收缩血管提升血压，可首选去甲肾上腺素，或多巴胺联合应用去甲肾上腺素；（4）较大剂量单药无法维持血压时，建议尽快联合应用，注意监测药物副作用。

表1 心源性休克时常用血管活性药物的常用剂量、作用机制及血流动力学效果

心源性休克患者

如何调节血管加压药物的剂量？

血管加压药物在《急诊休克中的应用专家共识（2021）》推荐意见：去甲肾上腺素以低剂量[0.1μg/（kg·min）]开始，根据需要每5~10 min调整一次，逐渐增加剂量以使平均动脉压（MAP）达到65~70 mmHg。如果去甲肾上腺素加到大剂量[超过2μg/（kg·min）]MAP仍不能达标，则应考虑进一步提高心输出量的治疗，必要时使用机械循环支持。（证据水平高，强推荐）

在《心源性休克诊治中国专家共识（2018版）》中提到了几种机械辅助治疗，如下:

表2 机械辅助治疗

综上CS患者的循环辅助装置使用建议：（1）血流动力学不稳定CS患者应考虑尽快置入机械辅助装置；（2）无ECMO和LVAD条件，应尽快置入IABP，强调早期置入和使用足够的时间；（3）鉴于ECMO增加心输出量优于IABP，有条件的医院应考虑置入V-A模式ECMO，或与IABP合用；（4）有条件的医院可以考虑置入LVAD。

右心衰竭相关的心源性休克患者

如何选择血管加压药物？

血管加压药物在《急诊休克中的应用专家共识（2021）》推荐意见：右心衰竭相关的心源性休克可使用去甲肾上腺素或血管加压素维持患者血压。（证据水平中，中推荐）。

右心衰竭导致的血流动力学不稳定仍以处理原发疾病为主，血管加压药物的疗效有限。

用药一览表

β-受体阻滞剂或钙通道拮抗剂过量

相关的心源性休克患者如何选择血管加压药物？

血管加压药物在《急诊休克中的应用专家共识（2021）》推荐意见：对β-受体阻滞剂或钙通道拮抗剂过量相关的心源性休克，治疗应基于具体的病理生理学类型。（证据水平低，中推荐）

用药一览表

长期管理

1.CS恢复后应当再次评估，是否需要进行血运重建。

2.合并室壁瘤患者评估外科切除术或经皮隔离术的必要性。

3.按照相应指南应用β受体阻滞剂、ACEI、ARB、醛固酮受体拮抗剂、他汀、抗血小板等药物。

4.对发生过晕厥和LVEF≤35％的CS患者，应该在AMI后40d评价植人ICD的指征。

5.于规范药物治疗后LVEF≤35％的CS患者，应该评价QRS波形态及宽度，评价植人CRT的指征。

6.对于存活患者，应当密切随访，指导治疗和康复。

参考文献：

[1]血管加压药物在急诊休克中的应用专家共识（2021）。

[2]心源性休克诊治中国专家共识（2018）。

本文来源：医学界心血管频道

本文作者：吕雄