应作为降压治疗的一线药物再次纳入指南：β受体阻滞剂在2018 ESC/ESH指南之外的适应证

近年来，一些高血压和心血管预防指南已将β受体阻滞剂从其先前作为治疗高血压一线药物的位置中移除，建议仅在某些特定的临床情况下使用，或者在初始治疗后血压仍控制不佳时作为后选用药。例如，2018 ESC/ESH高血压指南^[1]、2017 ACC/AHA高血压指南^[2]、2020 ISH高血压指南^[3]、2020 NICE高血压指南^[4]中均已将β受体阻滞剂移出降压治疗的一线药物行列。

然而，现有证据可能无法证明这种“降级”的合理性，因为β受体阻滞剂与其他主流降压药物同样有效降低血压，并且其在预防心血管并发症方面有可靠的循证证据。β受体阻滞剂可能带来的不良反应，如抑郁症或勃起功能障碍的风险增加可能被夸大了，而即便在之前禁忌的患有慢性阻塞性肺病或外周动脉疾病的患者中，也可以从β受体阻滞剂的使用中获益。

此外，从早期到后期，在整个高血压的进展过程中，都伴随着交感神经系统的激活，这方面的相关证据也让“β受体阻滞剂作为治疗高血压的有效药物”从病理生理学上得了到支持。而且与高血压共同存在的多种伴随疾病都可能从β受体阻滞剂的治疗中获得良好的疗效，让β受体阻滞剂在临床中既可作为特异性治疗，也可作为一种潜在的常见联合治疗药物。

指南通常将关于β受体阻滞剂的特定使用建议限制在包括“心绞痛、心肌梗死后或心力衰竭”在内的心脏疾病中，很少或根本未提及可能需要或首选β受体阻滞剂的其他心血管或非心血管疾病。

2022年6月，ESH著名高血压zhuan专家Mancia教授在最新一期Hypertension上刊登了一篇综述性研究。

Individualized Beta-Blocker Treatment for High Blood Pressure Dictated by Medical Comorbidities: Indications Beyond the 2018 European Society of Cardiology/European Society of Hypertension Guidelines

在文中，研究者总结了需要让高血压患者接受β受体阻滞剂治疗的情况。原文表1 ~原文表4列出了作者的研究结果，共计大约有50种不同的疾病和病症被证明可以从β受体阻滞剂治疗中受益。

β受体阻滞剂的公认适应证

2018 ESC/ESH指南

2018 ESC/ESH高血压指南就β受体阻滞剂的使用提出了以下建议：

β受体阻滞剂已被证明对治疗特定情况下的高血压特别有效，例如症状性心绞痛、心率控制、心肌梗死后、射血分数降低的心衰患者，以及可作为ACEI/ARB替代选择在计划怀孕或有生育能力的年轻女性高血压患者中使用。在心房颤动的预防和治疗以及主动脉夹层的情况下，推荐使用 β 受体阻滞剂进行治疗。

这些合并症（原文表1）是公认的β受体阻滞剂治疗高血压的适应证，因此文中未进一步详细讨论，只讨论了2个例外——降低心率和射血分数保留的心衰（HFpEF）。

（原）表1. 2018 ESC/ESH指南提到的β受体阻滞剂治疗高血压的适应证

（原）图1. 高血压患者血浆儿茶酚胺、心率和血压的关系示意图

指南之外的适应证

约50种不同的疾病和病症

1、2018 ESC/ESH指南：β受体阻滞剂适应证

① β受体阻滞剂的降心率作用

② β受体阻滞剂在射血分数中等和保留心衰中的应用

（原）图2. HFpEF患者随机对照研究中β受体阻滞剂的使用概况

2、其他心血管治疗适应证

在2018 ESC/ESH高血压指南中（表2）未涵盖β受体阻滞剂的很多其他心血管治疗的适应症。这些伴随疾病通常是高血压的并发症，或在高血压患者中发生的频率更高。

① 急性冠脉综合征和慢性冠脉综合征

② 非特异性胸痛、冠状动脉储备减少和非阻塞性冠状动脉心肌梗死

③ 长QT综合征

④ 左室流出道狭窄

⑤ β阻滞剂和非二氢吡啶类CCB联合治疗不受控制的快速心房颤动

⑥ 其他心律失常、心脏装置、心悸和心脏手术

（原）表2

3、与外周相关非心脏疾病的适应证

（原）表3

4、与心脏或外周循环不直接相关的适应证

（原）表4

建议将β受体阻滞剂再列为指南一线用药

本文作者的主要观点，β受体阻滞剂适用于可能伴有多种疾病和病症的高血压患者。在个体化医疗发展的时代背景下，β受体阻滞剂有多种应用机会。当然，作者特意强调了一些使用β受体阻滞剂过程中可能遇到的问题（表5）。

（原）表5. 使用β受体阻滞剂时可能会出现的各种伴随疾病及问题

总体而言，β-阻断是医学治疗的一个重要原则。β受体阻滞剂抑制肾上腺素和去甲肾上腺素在各种器官和系统中的作用，如图3示意。

（原）图3. 肾上腺素促进去甲肾上腺素释放的交感神经递质活动示意图

关于β阻滞剂的联合用药。作者总结了β阻滞剂与多种其他降压药物或具有降低血压作用的心血管药物联合使用的高血压和心脏病 的RCT 研究，并在图 4 中进行了说明）。

（原）图4. 可作为高血压首选联合的药物类别（实线链接的药物表示，在以高血压为主要病因的心力衰竭患者中，可以联合应用，以预防心血管事件、心衰住院和死亡）

β 阻滞剂联合治疗的压倒性证据来自 β 阻滞剂加利尿剂。将 β 阻滞剂与其他心血管药物（例如二氢吡啶类 CCB）联合使用也是一种良好的临床实践。

通常与在心衰中起作用的药物与在高血压中提供心血管预防的药物密切相关。血管紧张素受体阻滞剂脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、盐皮质激素受体拮抗剂和 SGLT2i（钠葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂）是从未研究过用于无心衰或糖尿病的高血压患者终点预防的药物类别；然而，所有这些药物都可以显着降低血压，并且它们对高血压是主要病因的心衰具有强大的保护作用。美国FDA已批准ARNI、盐皮质激素受体拮抗剂和 SGLT2i 用于治疗心衰，而与射血分数无关。这意味着这些药物降低了 HFpEF 患者的住院率和死亡率，这些患者中有 90% 或更多与高血压有关。

最后，作者建议将β受体阻滞剂作为降压治疗的一线药物再次纳入指南。

来源：Individualized Beta-Blocker Treatment for High Blood Pressure Dictated by Medical Comorbidities: Indications Beyond the 2018 European Society of Cardiology/European Society of Hypertension Guidelines. Hypertension.2022 Jun;79(6):1153-1166.

参考文献：

[1] J Hypertens.2018;36:1953–2041.

[2] J Am Coll Cardiol. 2018;71:e127–e248

[3] Hypertension.2020;75:1334–1357.

[4] Br J GenPract. 2020;70:90–91.

本文首发：爱优医