共同决定，充分知情（肾脏替代治疗）2022AJKD

虽然最常规的透析方式，是一周三次，一次4小时；但是更频繁或更长透析时间有潜在更好临床结局的优势，不过同时也可能有相对增多的透析通路相关的并发症发生。

如果给病人足够的相关知识分享和介绍，他们会做如何不同的选择？

Fotheringham J, Vilar E, Bansal T, et al. Patient Preferences for Longer or More Frequent In-Center Hemodialysis Regimens: A Multicenter Discrete Choice Study. Am J Kidney Dis. 2022;79(6):785-795.

更长或每周 4 次的透析与更好的结果相关，但它们的使用受到限制，并且被认为对患者来说是不受欢迎的。 184 名接受透析的人完成了一份离散选择问卷，该问卷显示了这些更长和更频繁的治疗与更长的生存期、更少的住院治疗、更好的生活质量和更少的血管通路并发症之间的关联。 根据这些关联的现有证据，27.1% 的患者会选择更长的透析时间，34.3% 的患者会选择每周 4 次透析，远远超过目前在常规实践中观察到的情况。 需要更好的临床有效性数据来指导患者的选择。

基本原理和目标：

更长和更频繁的血液透析疗程与益处和危害相关。然而，它们对患者的相对重要性以及它们如何影响患者的可接受性尚未量化。

研究设计：

离散选择实验，其中向患者展示了一个场景，随后是 12 个治疗选择集，并结合了有关所提供治疗的临床影响的不同信息。

设置和参与者：

在 5 个英国肾脏中心接受维持性透析治疗 ≥ 1 年的肾衰竭患者。

预测因素：

血液透析疗程的长度和频率，以及之前报告的与生存率、生活质量、液体限制需求、住院和血管通路并发症的关系。

（观察）结局：

选择更长（4.5 小时）或更频繁（每周 4 次）的血液透析方案，而不是每周 3 次，每次 4 小时。

分析方法：

多项混合效应逻辑回归估计不同水平的预测因子对选择更长时间和更频繁的透析的相对影响，控制患者的人口统计学特征。

结果：

在 183 名流行的中心血液透析患者中​​（平均年龄 63.7 岁，平均透析时间为 4.7 岁），38.3%（183 人中的 70 人）始终选择每周 3 次疗程，疗程为 4 小时。所描述的提高生存率和生活质量、减少对液体限制的需求以及避免额外的通路并发症都与选择更长或更频繁的治疗方案显着相关。

年龄较小、疲劳、血管通路并发症的既往经历、没有心力衰竭以及到透析中心的旅行时间较短与每周 4 次治疗的偏好相关。

患者表示愿意交换长达 2 年的生命，以避免每周 4 次的治疗方案或出现并发症。

在应用现有文献中估计的治疗益处和危害后，完全调整的模型显示，27.1% 的人会选择每周 3 次的较长治疗方案，34.3% 的人会选择每周 4 次的 4 小时治疗方案。居住在其单位附近的年轻疲劳患者的类似估计分别为 23.5% 和 62.5%。

局限性：

估计是基于陈述的偏好而不是观察到的行为。治疗方案的预测接受度来自于主要来自观察性研究的治疗益处和危害的数据。

结论：

预计接受更长和更频繁的血液透析方案大大超过了它们在当前临床实践中的使用。这些发现强调了需要关于这些更强化方案的临床有效性的可靠数据以及在选择透析方案时更广泛地考虑患者选择。

-----------------------------

另一篇文章专门对此研究做了相应的评论：

Goldman S, Chan CT. Dialysis Modality Decisions: Choosing Wisely!. Am J Kidney Dis. 2022;79(6):778-779.

在过去十年中，接受替代治疗的肾衰竭患者数量急剧增加。 1 由于不同透析方式的利弊仍在争论中，临床指南采用了透析个体化的概念，抉择由医生、患者和护理人员共同参与。2 然而，在我们努力了解患者如何选择他们的透析方式时，仍然存在重要的知识差距。

在本期 AJKD 中，Fotheringham 等人 3 报告了在流行的透析患者中​​进行的离散选择实验的结果。作者检查了较长疗程（每周 3 次透析时间表内）与每周 4 次血液透析 (HD) 或保持标准每周三次透析方案之间的偏好。在 183 名普遍的透析患者中​​，38.3% 的人选择继续他们目前的透析计划。然而，当给出相关信息时，27.1% 的人会选择更长的透析时间，34.3% 的人会选择每周 4 次 4 小时。有利于加强透析的因素包括更好的生活质量、更长的生存期和减少液体限制，而增加的血管通路并发症降低了选择方案的可能性。住院对治疗方案的选择没有影响。 50 岁以下的患者更喜欢更强化的治疗方案，并重视生存优势和更少的液体限制。

本研究强调了很少被研究的关于患者选择透析方式的决定因素的问题。值得注意的是，研究人群包括平均透析年龄为 4.7 年的普遍透析患者，而该领域之前的研究主要包括未接受肾脏替代治疗的慢性肾病 (CKD) 患者。 4,5 患者的经历每周 3 次 HD 无疑会影响他们对透析剂量的选择。另一个偏倚可能来自对生存的过度乐观评估，这可能导致患者对该结果的重视程度高于预期。

虽然肾移植是肾脏替代疗法的金标准，但最常见的此类疗法是中心 HD。 2016 年，全球超过 80% 的维持性透析患者接受了中心内 HD。1 例外情况包括香港、荷兰和新西兰，其中不到 30% 的肾衰竭患者接受了中心内 HD。此外，不同国家的中心 HD 处方也有所不同，澳大利亚/新西兰、加拿大、德国和瑞典比其他国家更有可能提供每周三次的 HD 疗程，至少 4 小时。在另一个极端，透析时间是美国最短的。

全球透析实践和模式的差异受到当地资源、报销政策、基础设施以及——最突出的是——患者和肾病专家的知识和意识的影响。1,2 即使在资源丰富的国家，透析处方模式也与理论上的模式大相径庭由目前的离散选择实验提出，其中很大一部分被调查的患者选择了强化透析治疗。同样，其他研究表明，当提供适当数量的信息时，患者倾向于重视更强烈或以家庭为基础的治疗的好处。 Walker 等人 4 通过另一个离散选择实验证明，CKD 患者更喜欢家庭透析而不是中心内透析，因为这样可以延长生存期并改善健康状况。 Morton 等人的另一项研究 5 展示了 CKD 患者和家属的透析偏好：分别有 65% 和 72% 的人更喜欢家庭透析而不是保守治疗，尤其是知道预期寿命可能会增加。

如何调和接受更强烈形式或家庭透析的患者比例与现实之间的差异？离散选择实验通常用作评估个体属性、偏好和优先级的统计工具。6 然而，离散选择实验仅提供理论上的可能性，结果并不总能转化为实际的患者选择。然而，令人鼓舞的是，对各种透析方式的正确了解可能会改变采用比传统的每周 3 次血液透析更适合个人选择的患者比例。为此，目前的指南继续鼓励肾病学家和护理提供者采用共同决策，为所有患者进行最合适的目标导向透析。2,7可悲的是，患者常常默认选择阻力最小的路径，而选择中心 HD 的选择有限。展望未来，目前的结果提醒所有肾脏病从业者，及时、迭代和有效地与患者沟通所有形式的肾脏替代疗法的利弊。