乳腺癌前哨淋巴结标准化病理检查

根据世界卫生组织（WHO）发布的2020年世界癌症报告统计，乳腺癌已经超越肺癌跃居全球发病率最高的恶性肿瘤，而绝大多数患者为女性，不愧为“粉红杀手”称号^[1]。

在全球数据中关注国内情况，也能够发现乳腺癌在国内的发病人数高达41.6万，占全国癌症发病比例9.1%。得益于两癌筛查的进一步推广，未来乳腺癌患者数量预计依然会呈现上升，但中早期患者的占比也将会更多^[2]。

乳腺癌诊治过程中，可以使用传统的手术治疗、成熟的放化疗、以及新兴的靶向药物治疗等多种方案，但选择何种方案取决于医生对患者的精准诊断，尤其是对于是否有发生肿瘤转移的判断，而肿瘤的转移除了可以在手术中通过肿瘤切缘判断转移外，也要通过对淋巴结的评估判断是否发生通过淋巴系统的远处转移。当前国内外指南和规范对腋窝淋巴结进行术中和术后评估达成共识，对于内乳淋巴结、锁骨上淋巴结和其他淋巴结的评估并未达成术中和术后检测广泛一致共识。腋窝淋巴结术后石蜡切片病理检查是前哨淋巴结诊断的金标准，术中准确快速的前哨淋巴结诊断可以使淋巴结阳性患者通过一次手术完成腋窝淋巴结清扫，避免二次手术的费用负担和手术风险。乳腺癌前哨淋巴结活检已逐渐取代传统的腋窝淋巴结清扫，来评估早期乳腺癌患者的区域淋巴结情况，前哨淋巴结活检阴性者可在术中即可避免腋窝淋巴结清扫^[3,4]。

由于转移灶在淋巴结的位置随机分布，可以位于淋巴结内、突破被膜或淋巴结外脂肪，当前国内乳腺癌诊治指南均参照美国癌症联合委员会（AJCC）乳腺癌TNM分期第8版对腋窝淋巴结的评估标准^[5]：

• 宏转移：淋巴结内>2毫米肿瘤病灶1个以上标记为pN1，如果有1～3枚宏转移淋巴结则标记pN1a，如果有4～9枚宏转移淋巴结则标记pN2a，如果患者有大于10枚宏转移淋巴结则标记pN3a；
• 微转移：肿瘤病灶最大径大于0.2毫米，但≤2.0毫米，或单张组织切片不连续，或接近连续的细胞簇≥200个细胞，标记为pN1mi或pN1m；
• 孤立肿瘤细胞：单个细胞或小细胞簇最大径≤0.2毫米；单张组织切片不连续或接近连续的细胞簇<200个细胞，标记为pN0i+

前哨淋巴结是在术中通过示踪剂定位找出离原发灶最近的一组淋巴结，示踪剂包括用蓝染料和核素示踪剂，以及近几年新兴的荧光示踪剂和纳米碳示踪剂，前哨淋巴结的数量通常小于6枚并标记sn大于6枚时不再标记sn，非前哨标记，前哨淋巴结大小不一，大的可能直径超过2厘米，小的可能直径小于5毫米，通常在类似黄豆大小。

前哨淋巴结的术中病理评估包括术中细胞印片和术中冷冻切片：

• 术中细胞印片：将淋巴结每间隔2毫米切成若干片组织，仔细检查每片组织上是否存在肉眼可见的转移灶，对每个切面行细胞印片。术中细胞印片的优点是可保全整个淋巴结组织、对组织无损耗、可对淋巴结的不同切面取材、价廉、所需时间短、制作流程简单；缺点是在印片的高细胞背景下辨认出分散的癌细胞（如小叶癌）有一定难度。术中细胞印片有很好的诊断特异性，但其诊断敏感性受多种因素的影响。
• 术中冷冻切片：将淋巴结每间隔2毫米切成若干片组织，仔细检查每片组织上是否存在肉眼可见的转移灶，每片组织制成冷冻切片行病理评估。术中冷冻切片的优点是诊断特异性好、能够避免因假阳性而造成不必要的腋窝淋巴结清扫；缺点是组织损耗、用时长、费用较高且难以评估脂肪化的淋巴结等。

前哨淋巴结的术后常规石蜡包埋组织病理学评估：将淋巴结每间隔2毫米切成若干片组织，每个蜡块至少切1张切片。

按照如上规范的切分方式可以推断，不论淋巴结内的转移灶在任何位置，宏转移因为大于2毫米一定不会遗漏，而对于小于2毫米的微转移，虽然淋巴结切分截面不够多，在平衡工作量的前提下，这也是相对可操作性和准确度最佳的方式，保证术中及术后的准确度。这样即使术中冷冻切片技术因本身技术缺点和清晰度问题造成的不确定，术后金标准也可以弥补尤其是微小转移灶的检出。

而实际操作中，因术中时间较短，按照指南规范对多个淋巴结的众多截面进行病理评估的工作挑战极大，目前大多数默认术中冰冻技术仅对最大截面进行病理评估，也就是说将淋巴结延长轴切分1次，如图所示：

仅单个截面的评估方式会造成评估淋巴结不完整全面，造成检测敏感度下降，发生漏检现象。2013年王永胜等发表的多中心研究通过对比规范化金标准石蜡包埋切片方法可以看到，以此方式进行的淋巴结冰冻切片的病理评估中，211例患者的敏感度为81.0%，若以淋巴结统计的敏感度为69.7%^[6]。这意味着漏检的阳性前哨淋巴结在术后才通过石蜡包埋切片才被诊断出来时，这部分患者在拿到石蜡切片的病理评估报告后可能需要再次调整治疗方案或者二次手术进行腋窝淋巴结清扫。

尽管上述情况存在前哨淋巴结转移术中遗漏而要通过术后才被明确的现象发生，但至少乳腺临床科室可以在后续明确患者真实的前哨淋巴结转移状态，而假设将术后石蜡包埋切片也同时和冰冻切片一样进行了简化，仅在冰冻切片的对照组织中切一片进行病理评估，如图所示：

这样非规范的操作会使简化的术后的石蜡包埋病理评估和简化的术中冰冻结果一致性非常高，因为本身组织即为相邻对照组织，排除制片过程的修片差异，仅对相近组织的是不同方法差异，缺少了对前哨淋巴全面和正确的评估，例如会引起不在切分最大截面的转移灶的漏检和宏转移灶随机位置的低估，如图示：

有理由相信，术中与术后都被简化的非标准化的病理检查降低了病理技术与诊断工作量，虽然会形成术中冰冻切片准确度与术后石蜡包埋切片极高的吻合度的假象，而这样的假象与严谨的研究数据（以患者统计敏感度为81.0%，以淋巴结统计的敏感度为69.7%）相比起来差异巨大，假如这样的非标准化的处理方式没有引起病理科技术与诊断医生关注，也就不会引起乳腺外科医生重视，造成阳性前哨淋巴结的在都不知情的状态下被忽略。甚至因此而造成的整体患者复发转移概率增加时，临床有时会选择不得不对所有患者，不论前哨淋巴结结果如何，都增加原本不必要的术后放化疗来抑制未知转移情况，但是在能够对前哨淋巴结进行标准化、精准和全面的评估前提下，就不会出现对本来不需要放化疗的患者接受更多具有很大副作用伤害的放化疗。进一步来说，假如在术中就能够对前哨淋巴结完成快速、轻松、且精准和全面的评估，就能够进一步减少二次手术对患者造成的身心创伤而不对病理科医师的时间精力有更多的占用。

一步核酸扩增（OSNA）法就是这样能够在术中对前哨淋巴结进行精准、全面以及客观评估的系统，通过全自动匀浆仪和全自动基因扩增仪检测CK19基因信使核糖核酸（mRNA）在淋巴结匀浆液内的表达量，在通过经过严谨的临床试验确认和验证的阈值分类后，在术中就能够得到宏转移、微转移和孤立肿瘤细胞这样术后几天之后才能得到的准确结果。

OSNA系统不仅可以使检测结果及时性和准确性同时得到保障，能够让患者第一时间获得更精准治疗，而且更能同时减轻病理科操作与诊断医生的工作量尤其是有经验病理医师的时间，自动化程度高可以最大程度降低人为因素干扰，具有经过简单培训即可掌握的一步核酸扩增的特点，让病理诊断医师学习曲线更快速。当病理医师资源紧缺或无法实现规范化和标准化的前哨淋巴结病理术中术后检查时，使用OSNA也可以在节省诊断资源的同时，对检测时间和准确度能够保证与提高，即使在基层医院也能够实现很好的一致性，进而全面提升专业学科建设和整体治疗水平。

参考文献

1. Wild CP, Weiderpass E, Stewart BW. World Cancer Report: Cancer Research for Cancer Prevention. www.iarc.who.int/cards_page/world-cancer-report
2. 刘宗超, 李哲轩, 张阳, 等. 2020全球癌症统计报告解读. 肿瘤综合治疗电子杂志. 2021;7(2):1-13.
3. 乳腺癌诊疗指南（2022年版）编写审定专家组. 乳腺癌诊疗指南（2022年版）. www.nhc.gov.cn/yzygj/s2911/202204/a0e67177df1f439898683e1333957c74.shtml
4. 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会. 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2021年版）. 中国癌症杂志. 2021;31(10):954-1040.
5. Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al. AJCC Cancer Staging Manual. www.springer.com/book/9783319406176
6. 王永胜, 欧阳涛, 吴炅, 等. 一步核酸扩增仪术中诊断乳腺癌前哨淋巴结转移的前瞻性、多中心临床观察. 中华医学杂志. 2013;93(16):1251-1254.