危重患者的气管插管应该注意什么？

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一

背 景

『气管插管』是临床上最常见但同时是一项危险的操作。『INTUBE研究』是一项大型前瞻性研究，纳入了全球197个地点2964名接受插管的成年危重患者，发现有45%插管患者至少发生过一次插管不良事件，其中血流动力学不稳的发生率为43%，严重低氧血症为9%，心脏骤停为3%。

与手术室普通患者的插管相比，危重患者由于生理机制改变，各个系统代偿能力减弱，插管并发症发生率会更高。今天主要讲一讲危重患者插管的最新证据，学习插管期间的风险及预防措施。

二

气道管理期间监测

指南建议在气管插管期间监测血压、心率、心电图、外周血氧饱和度及呼气末氧浓度。由于血流动力学不稳定的发生率较高，只要可行，应考虑有创动脉压监测。

『呼气末二氧化碳波形』具有高度特异性和敏感性，即使在心脏骤停期间仍是确定气管导管位置是否放置正确的金标准。

三

插管前预充氧

预充氧时的体位很重要。与嗅花位相比，床头抬高25°的倾斜位可增加功能残气量（FRC），从而延长缺氧的耐受时间。但也有研究发现，倾斜位组与嗅花位组的诱导与插管后2min间的中位最低血氧饱和度无差异，但倾斜位的插管条件较差，首次成功率较低。

目前证据支持轻度低氧血症的危重症患者使用『气囊-面罩通气（BVM）』或『高流量鼻导管通气（HFNC）』（图1）。随着低氧血症严重程度的增加，推荐使用『无创通气（NIV）』，在更严重的情况下可『与HFNC联合使用』。对于心脏骤停高危的难治性低氧血症患者，指南建议『清醒气管插管』。

图1 根据基线低氧血症水平确定围插管期氧合策略

四

优化围插管期血流动力学

气管插管期间常发生心血管功能衰竭，但是预测其发生风险并进行有效的干预是十分困难的。围插管期发生心脏骤停的五大『独立危险因素』包括：插管前收缩压SBP＜90mmHg、插管前低氧血症、未预充氧、BMI＞25kg/m2、年龄＞75岁。

优化血流动力学必须采取个体化原则。在向正压通气过渡期间，有效循环血量减少、血管扩张和抗交感药物的使用都会使前负荷进一步降低。在此情况下。可使用晶体液和去甲肾上腺素纠正，维持血流动力学稳定。

在可行的情况下，患有复杂、难治性疾病的患者可考虑清醒气管插管，以最大限度地降低心脏骤停的风险。在低血容量的情况下，应避免正压通气联合大潮气量、高呼吸频率及高PEEP，以避免血压进一步下降。

危重患者插管的时机是不确定的。慢诱导可在很大程度上减少血流动力学的波动，但也会延长患者呼吸暂停的时间，术者应根据患者情况平衡其利弊。

五

直接喉镜 vs. 可视喉镜

在选择插管工具时应考虑首次插管的成功率。与直接喉镜相比，可视喉镜的优势有：操作者可避免近距离接触患者的面部和呼吸道，所有参与者均可看到插管过程，在插管失败的情况下，有助于团队协作。

有研究发现，与直接喉镜相比，ICU患者可视喉镜的首次插管成功率更高。随着声门可视化持续改善，专家建议『可视喉镜』是危重患者气道管理的首选工具。

六

辅助插管的工具

美国一家急诊科的研究将插管的危重患者随机分为两组：探条（bougie）组（图2）和管芯（stylet）组（图3）。探条组首次成功率为96%，管芯组为82%，但手术期间及插管期间低氧血症的发生率无差异。但该试验是单中心的，机构人员探条使用经验较丰富，因此研究结果缺乏普遍性。

考虑到结局、成本、可用性及易用性，推荐危重患者的插管使用『管芯（stylet）』。

 图2 探条bougie

图3 管芯stylet

七

插管失败

在INTUBE研究中，危重患者首次插管成功率为79.8%，二次插管成功率为15.6%，二次以上为4.5%。『首次插管失败』是围插管期并发症发生的独立危险因素。气管插管失败后，可使用声门上通气设施（SGA）或面罩进行紧急通气以维持氧合。

建议每种通气方式最多尝试3次，且至少由经验丰富医生尝试一次。推荐密封性更好且可进行食管引流的二代SGA。表1描述了气道管理期间推荐的床边设备。

表1  患者插管时床边设备

八

临床医生的技能和经验

在插管时，应有上级医师监督初级医师操作。『MOCOCHA评分』可预测ICU的困难气管插管，其内容有：Mallampati评分III级和IV级、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、颈椎活动受限、张口度小于3cm、昏迷、严重低氧血症及非麻醉医师操作。

考虑到反复插管的不良影响及危重患者插管期间相关并发症的高发生率，插管时上级医师应在场。

九

新冠相关问题

除了先前描述的困难气道特征外，新冠患者的气道管理具有极高的传染风险，因此医护人员需要佩戴给人防护装备（PPE），但这也带来了额外的挑战。PPE推荐N95口罩、手套、防护服、护目镜或面罩。

十

结 论

在危重患者中，气管插管与严重的不良事件密切相关。在干预措施中，优化围插管期的血流动力学应放在首位。许多随机试验探讨了提高重度低氧血症患者插管期间的氧合的方法，但关于插管期间血流动力学的优化措施的研究却很少，未来的研究应该致力于在提高首次插管成功率的同时不降低血氧饱和度和减少血流动力学波动。

参考文献：Vincenzo Russotto, Lua S. Rahmani, Matteo Parotto. Et al. Tracheal intubation in the critically ill patient[J]. European Journal of Anaesthesiology 2022; 39:463–472.